코뼈 골절 수술

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 코뼈 골절 수술에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

 

 

코뼈 골절은 얼굴뼈 손상 중 가장 흔한 골절입니다. 코뼈가 얼굴의 중심부에 돌출해 있고 다른 안면골격보다 약하여 비교적 작은 힘으로도 쉽게 골절됩니다. 남자가 여자보다 훨씬 많고 젊은 층에서 과격한 운동 중 충돌 또는 폭력사고로 인하여 많이 발생하며, 부모의 보호 하에 있는 6세 이하의 유아들만 생각할 경우 성별에 따라 큰 빈도 차이는 없다는 보고도 있습니다.

 

 

음주와도 중요한 연관성을 보인다는 보고도 있는데, 청장년층으로 성장해 갈수록 실외 활동이 많아지고 사회적 활동이 많아질수록 비골골절의 빈도가 높아지는 것으로 알려져 있습니다.

발생 원인으로는 대다수의 보고에서 스포츠로 인한 외상이 가장 많으며 타인의 구타 역시 높은 빈도를 보이고 있습니다. 여성의 경우 60세 이후에 코뼈 골절의 빈도가 높으며 그 원인은 실수로 인한 낙상이 제일 많기 때문이라고 하며, 소아의 경우 집안이나 근처에서의 낙상이 가장 많은 빈도를 차지한다고 알려져 있습니다. 대부분 측면 충격으로 인하여 생기며 충격이 큰 경우에는 비중격의 탈구나 골절이 같이 동반되기도 합니다.

 

코뼈 골절 환자에서 골절된 골편을 원위치 시키는 것을 정복(술)이라고 부르는데 이러한 정복(술)은 다친 직후 부종이 생기기 전에 바로 시행하거나, 부종이 시작되면 가라앉기를 기다렸다가 성인의 경우 5~10일, 소아의 경우 3~7일 이후에 시행하는 것이 일반적입니다.

 

코뼈 골절이라 하여서 단순히 코뼈의 손상만 고려해서는 안 되며 동반된 다른 얼굴뼈의 골절이 있는지 면밀히 살펴보아야 합니다. 코뼈 이외에 코뼈와 연결된 구조인 비중격에 손상이 와서 골절이나 탈구가 있는지 확인하여야 하고, 코뼈의 아래쪽에서 실제적으로 바깥코의 모양을 구성하는 또 하나의 요소인 코의 연골부위의 손상 여부 및 연결부위에 문제가 있는지도 함께 고려하여야 합니다.

 

코뼈의 손상에 관련될 수 있는 정황이 먼저 선행되어야 하며 바깥 코의 모양에 변화가 오는 것이 가장 특징적입니다. 이전에 코의 변형이 있었는지를 염두에 두고 이후 추가적인 변형이 있는지를 알아보는 것이 중요합니다. 코의 외상에 의해 바깥코에는 우선 부종과 통증이 발생하게 됩니다. 콧등의 상부 즉 눈과 눈 사이가 부어있고 멍이 들어 있으며, 손으로 만져보면 통증이 심하고 골절 파편이 움직이거나 마찰음이 있고 계단 변형이 느껴지기도 합니다. 부종이 심할 경우 코뼈의 절편에 대한 촉진이 어려울 수도 있으며 통증 때문에 촉진하지 못해 변형여부를 알기 어려운 경우도 있습니다.

만약 골절선이 확대되어 후각을 담당한 부위나 뇌와 경계를 이루는 부위까지 확장되어 있다면 후각감퇴나 후각소실이 발생하기도 합니다. 비강내의 출혈이 동반될 수 있으며 출혈의 정도는 다양할 수 있습니다. 출혈은 연골막이나 점막 안에 발생하여 비중격 내에 혈종을 만들 수도 있으며, 이러한 여러 가지 코 안의 변화를 환자들이 증상으로 알기는 힘들지만 점막이 붓거나 비중격 등의 구조변화로 코막힘이 발생할 수 있습니다.

 

동반된 골절이 있을 경우 그에 대한 증상들도 나타날 수 있습니다. 만약 코와 접해있는 안와(안구을 담고 있는 공간)의 벽에 골절이 동반되어 있다면 시력의 변화나 복시가 동반되기도 하고 위턱뼈의 손상이 함께 있다면 치아의 맞물림장애(부정교합)나 볼 부위에 감각이상 소견이 발생할 수도 있습니다.

 

코뼈 골절이 발생하면 즉시 응급실로 오는 경우가 많은데 이때 코뼈 이외의 얼굴뼈에 손상이 동반될 수 있고 때로는 비출혈이 지속되는 경우도 있습니다. 혹은 골절이 경미하여 제대로 인식하지 못하고 있다가 시일이 지난 후에 바깥코의 모습에 변화를 느끼거나 코막힘이 나타나 외래로 내원하는 경우도 있습니다.

 

동반 골절이 의심되는 상황이면 이에 대한 전산화 단층 촬영이나 기타 영상검사를 통해서 면밀히 조사해 보아야 하며, 비출혈이 동반되어 있다면 우선적으로 지혈을 고려해야 합니다. 비교적 안정된 상태라면 일단 기본적인 의사의 진찰이 시행됩니다. 코 내부와 코 외부를 모두 관찰하게 되며 코 내부에는 출혈부위가 있는지, 코로 호흡하는 것을 방해하는 혈종이나 비중격의 골절이나 탈구는 관찰되지 않는지, 기타 코막힘을 유발하는 상황이 없는지 확인하게 됩니다.

코 외부는 눈으로 보는 시진과 실제 골절부위를 만져보는 촉진을 해보는데 먼저 시각적으로 코의 대칭성에 문제가 있는지, 높이에 변화는 없는지를 살피게 됩니다. 많은 환자에서 다치기 전부터 코가 변형되어 있는 경우가 있기 때문에 손상 전의 코의 모양과 기능을 먼저 확인해야 합니다. 만약 손상 전 바깥코를 찍은 사진을 가지고 있다면 시각적으로 변화가 있는지 진찰하는데 도움이 됩니다.

 

이후 코뼈에 대해 골절이 있는지 만져보게 되는데 이를 촉진이라고 하며 느껴지는 골절편의 유동성, 마찰음, 계단 변형이 있다면 코뼈 골절을 의심할 수 있습니다. 붓기가 심하거나 다친 후 시일이 경과하여 골절편이 이미 주변 조직과 유착되기 시작하면 정확한 진찰이 어려울 수 있습니다. 붓기와 통증이 심하면 2~3일 기다려 붓기가 빠진 후 검사를 시행합니다. 또한 코뼈에 대한 엑스선 촬영이나 전산화 단층 촬영을 시행하게 됩니다.

골절선이 분명한 경우 단순 엑스선 촬영으로 골절을 진단 할 수 있으나 때로는 촉진보다도 더 도움이 되지 않을 경우가 있고 비중격의 이상 소견은 알기가 어려울 수 있습니다. 소아의 경우나 분쇄골절인 경우에는 골절선이 잘 보이지 않기 때문에 전산화 단층 촬영이 필요할 수도 있습니다. 단순 촬영의 진단율은 보고에 따라 다르지만 41.4%에서 86%까지 다양하여 신뢰도가 낮기 때문입니다.

이러한 위음성률을 보완하기 위해 최근에는 전산화 단층 촬영이 많이 늘어나는 추세입니다. 전산화 단층 촬영은 골 조직에 대한 명확한 영상을 제공하며 골절선에 대한 정확한 평가를 가능하게 합니다. 코뼈 골절의 경우 바깥코의 통증과 부종 및 변형뿐만 아니라 만약 코막힘이 발생하였을 경우 새로 발생한 비중격의 변형이나 골절을 강력히 의심하여야 하며 골절이 확인되었을 경우 정복술시 반드시 비중격 교정을 시행하여야 합니다.

1. 코뼈 골절 정복(술)의 시기

코와 주위 조직의 붓기가 심하지 않으면 바로 정복(술)을 시행할 수 있습니다. 붓기가 있는 경우 소아는 3-7일 이내에, 성인은 5-10일 이내에 정복(술)을 하는 것이 바람직한데, 붓기로 인해 코의 변형 정도를 제대로 파악하지 못하거나 충분한 정복(술)을 하지 못하는 것을 방지할 수 있기 때문입니다. 정복(술)은 뼈의 유합이 생기기 전에 시행하는 것이 좋으므로 최대한 빨리 시행 할수록 바람직합니다만 앞서 언급한 것처럼 최초 수상 시에는 코의 부종이 심해서 정확한 골절의 평가가 어려운 경우가 많기 때문에 수상 후 이미 부종이 발생하였다면 부종이 빠질 때 까지 기다렸다가 부종 감소 시 시행하는 것이 좋습니다.

소아의 경우 뼈의 유합이 성인에 비해 빠르므로 성인보다 조기에 정복(술)을 시행해야 하는 것으로 알려져 있습니다. 특히 피부에 절개를 가하지 않고 외부에서 수술기구를 사용하여 골 절편을 맞추어 주는 비관혈적(비침습적정복(술)은 골절된 절편들이 주변조직들과 유착되기 이전에 시행하는 것이 좋으며 유착이 이미 진행되었다면 정복(술) 시 피부 절개를 하고 유착된 골 절편들 찾아서 주변 유착된 조직과 분리시키고 원래 자리로 위치시켜주는 관혈적(침습적) 정복(술)을 시행하는 것이 좋습니다.

2. 비관혈적 정복(술)(closed reduction)

비관혈적 정복(술)이란 침습적으로 피부에 절개를 가하여 직접 골절된 골편을 조작하지 않고 외부에서 기구를 사용하여 절편을 맞추어 주는 방법을 의미합니다. 대부분의 코뼈 골절은 비관혈적 방법이 우선적으로 시행되며 이때 국소 마취 내지는 전신 마취 하에 수술을 진행하게 됩니다.

수상 후 오래되어 이미 골절편이 주변조직과 유착이 보이거나, 골절편이 꽉 끼어 있는 골절이거나, 이미 피부 외상으로 피부가 열려 있는 개방성 골절 등은 관혈적 정복(술)(침습적 정복)을 시행할 수 있습니다. 비관혈적 정복(술)으로 좋은 결과를 얻지 못하였을 경우에도 관혈적 정복(술)을 시도해 볼 수 있습니다.

 

일반적으로 코뼈의 골절이 매우 심하여 코뼈를 원래 위치로 정복(술)한 후에도 정상적인 구조를 유지하기 어려울 경우 관혈적 정복(술)을 시행하여 구조를 보강해주어야 합니다. 또한 코뼈의 위쪽 두꺼운 부분에 골절이 발생했을 경우, 코 안으로 넣은 기구가 도달하기 어렵기 때문에 비관혈적으로 시도해서 실패할 가능성이 높고 이때도 역시 관혈적 정복술을 시행할 수 있습니다.

소아의 비골 골절의 경우 거의 대부분 비관혈적 정복(술)으로 치료될 수 있으며 특히 아직 성장 과정이므로 최대한 보존적으로 주변 구조에 손상을 입히지 않고 정복(술)을 시행하는 것이 원칙입니다. 코뼈 골절과 비중격의 손상이 동반되어 있는 경우 비중격의 손상을 함께 치료해 주어야 합니다. 비중격의 변형은 추후 골절편을 다시 전위된 위치로 잡아당기는 원인이 될 수 있으며 또한 코막힘의 원인이 되기 때문에 함께 교정을 해주어야 합니다.

일반적인 비관혈적 정복(술)의 방법은 다음과 같습니다. 코뼈 단순 함몰 골절인 경우 지렛대(거상기)를 이용하여 골절편을 정복(술)하는데, 비강으로 기구를 삽입하여 골절된 골편의 아래 부분으로 기구를 위치시킨 후 골절을 일으킨 힘의 역방향으로 함몰된 뼈를 들어 올려주며, 이때 코 밖에서는 반대편 손으로 올라오는 절편을 느끼며 적절한 위치를 잡아주게 됩니다. 대게 바깥쪽, 앞쪽으로 힘을 가하면서 적절한 위치로 골절편을 재위치 시킵니다. 골절이 양측에 있는 경우 양측의 골절편을 모두 정복(술)시켜야 합니다.

이후 고려해야 할 점은 비중격의 골절이나 탈구가 있는 경우 함께 교정을 해야 한다는 것입니다. 비관혈적 정복(술)술을 시행할 때 비중격을 재위치 시켜야하며, 만약 정복(술)이 어렵다면 비중격 교정술을 함께 시행하여 수술 후 코막힘이 일어나지 않도록 해야 합니다. 보통 함몰된 쪽을 먼저 올리고 다음에 비중격 정복(술)을 시행하게 됩니다.

 

 코에는 초석부위(key stone area)라는 부위가 있는데 콧등의 높이를 지지하는 중요한 부위입니다. 이 부위를 포함한 골절이 있다면 콧등의 높이가 내려가는 현상이 있을 수 있으며, 이때 비중격 교정술은 최대한 보존적으로 시행하거나 3-4개월이 경과한 이후 시행하는 것이 필요합니다. 이 부위의 손상이 있다면 정복(술)이나 비중격 교정술을 시행 받아도 콧등의 높이가 낮아지는 현상이 발생할 가능성이 매우 높고 추후에 코성형술을 시행해야만 이를 교정할 수 있습니다.

 

정복(술)이 끝나면 정복(술)된 골편이 그 자리에 고정될 수 있도록 코의 내부외 외부에 버팀이 될 수 있는 일종의 부목을 대주기도 하는데, 코 내부에는 압축 스폰지나 바셀닌 거즈 등을 충전하여 2-5일 정도 유지시킬 수 있고 코 외부에는 얇은 금속판이나 온도에 따라 강도가 변하는 특수 플라스틱 재질의 부목으로 7일에서 10일 정도 고정합니다. 젊고 건강한 환자는 정복(술) 후 일반적으로 2-3주간 관찰하게 됩니다. 대부분의 코뼈골절은 점막 또는 피부의 손상이 동반되어 세균감염의 가능성이 있으므로 예방적으로 항생제를 투여하며 코의 점막 부종등을 치료하는 약을 함께 쓰기도 합니다.

비관혈적 정복(술)의 성공률은 60-90%로 다양하며 실패하는 이유 중 가장 중요한 것으로 생각되는 것은 비중격의 골절이 적절히 정복(술)되지 않아 겹쳐진 골 절편들이 유동적인 코뼈를 전위시켜 원래의 위치로 끌어당겨 비만곡이 발생하기 때문입니다.

 

3. 관혈적 정복(술)

분쇄골절이나 양쪽골절이 있어 정복(술) 후 골편을 직접 고정해 주어야 할경우이거나 골절편이 꽉 끼여 있는 경우, 정복(술) 시기를 놓쳐 이미 주변조직과 유착이 된 경우, 비중격이 심하게 비뚤어진 경우, 개방성 골절인 경우에 관혈적 정복(술)(침습적 정복)을 시행할 수 있습니다. 피부에 절개를 가하고 직접 골편을 만져서 정복(술)을 시행하는 것을 말합니다.

일반적으로 눈과 눈 사이 주름 부분을 절개하여 골절된 코뼈를 크게 노출시킨 다음 골편들의 정복(술)을 실시하고 철사나 얇은 금속판을 이용하여 골편을 고정하기도 합니다. 비관혈적 정복(술)으로 해결되지 않는 경우 관혈적 정복(술)을 사용할 수 있습니다. 코 내부로 절개를 가하고 골편이 있는 곳으로 접근하여 주변과 유착이 있어 정복(술)이 잘 되지 않는 경우 유착을 제거하고 원래 위치로 골편을 정복(술)하기도 합니다. 비관혈적 정복(술)으로정복(술)되지 않는 비중격의 골절이나 탈구도 관혈적으로 정복(술)하기도 하며, 정복(술)으로 해결되지 않을 경우 코막힘의 발생을 막기 위해 비중격의 연골이나 뼈 일부를 제거하기도 합니다.

많은 경우에 정복(술)을 시행한 후 초기에는 잘 정복(술)이 되다가도 절편이 원래 위치를 잘 유지하지 못하거나 뼈 부위 혹은 연골부위의 흡수나 변형으로 다시 코가 비뚤어지는 현상이 발생할 수 있으며 이러한 코를 가진 사람의 대부분은 과거 코뼈 골절의 과거력을 가지고 있습니다.

이러한 경우 교정을 목적으로 하는 코성형술을 시행하여야만 치료가 가능합니다. 원칙적으로 코뼈의 골절이 발생하고 정복(술)을 시행한 후 최소 6개월 후에 최초의 골 절편들이 안정되게 붙은 후 외비 성형술을 시행하게 되며 최근에는 초기 정복(술) 시부터 적극적으로 코형성술을 함께 실시하는 경우도 있습니다.

 

비중격 혈종은 코의 외상으로 인해 발생할 수 있는 합병증 중 가장 심각한 합병증입니다. 비중격 연골과 연골막이 박리되면서 이 사이에 피가 고이게 되면 연골에 혈액을 공급할 수 없어 3일 이내에 연골이 괴사할 수 있습니다.

 

이를 방치하면 안장코나, 비중격 천공, 코 기둥의 퇴축, 코 기저부의 확장과 같은 후천성 기형을 야기할 수 있습니다. 어린이의 경우 비중격내 혈종이 발생할 가능성이 높고 이로 인한 코와 얼굴 중앙부의 성장 장애가 생길 수 있기 때문에 각별히 유의해야 합니다. 혈종이 제거되지 않으면 세균 감염을 일으킬 수 있는데, 세균에 감염되면 일주일 이내에 고름을 형성하게 되고 감염이 지속되면 골수염이나, 안와 또는 두개내 농양, 뇌수막염, 해면정맥동 혈전증 등을 일으킬 수 있습니다.

 

코뼈 골절을 정복(술)하지 않고 방치하면 코가 휜 채로 골 절편이 유착되어 바깥쪽 코에 기형이 생길 수 있습니다. 비중격 골절이 동반된 경우 비중격 만곡, 비극형성, 비점막 유착 등에 의한 코막힘이 지속되기도 합니다. 이러한 비강내 환기 장애로 인해 만성적인 비염 또는 부비동염이 이차적으로 발생합니다.

또한, 충격으로 인해 후각신경이 손상을 받으면 일시적 또는 영구적으로 후각 장애가 발생할 수 있습니다.

코뼈 골절의 경우 코뼈에 국한된 경우가 흔하지만, 충격이 큰 경우 코 주변의 주요 뼈 구조의 동반 골절이 발생할 수 있습니다. 안와 골절은 눈 주위를 감싸고 있는 뼈의 골절을 말하는데, 골절로 인해 외안근이 손상을 받거나 골 절편에 외안근이 끼인 경우 안구 운동에 장애가 발생할 수 있으며, 출혈로 인한 시신경 압박으로 시력 소실이 일어날 수 있습니다.

 

한편 비강의 천장은 두개강의 바닥을 이루므로 두개저의 골절이 동반되면 뇌척수액이 새어 나오거나 비강 내 세균에 의한 뇌수막염 등이 발생할 수 있습니다.

 

 

따라서 코뼈 골절이 심한 안면부 손상과 동반된 경우 안와와 두개저에 대한 철저한 확인을 통해 안와 합병증이나 두개 내 합병증을 예측하고 방지하는 것이 중요합니다.

오늘은 이렇게 코뼈 골절 수술에 대해서 자세히 알아봤습니다.