장루 및 장루 관리 알아보기

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 장루 및 장루 관리에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

장루(인공항문)란 소장 및 대장 내 질병으로 인해 소장 혹은 대장의 일부를 복벽을 통해 꺼내서 장에 구멍을 내어 복부에 고정한 것을 말합니다. 항문을 대신하여 변을 배출하며 장루 이하 부위의 항문쪽 하부장관으로 장 내용물이 지나가는 것을 방지하거나, 하부장관이 막혀서 장이 늘어난 경우에 장 팽창을 감압하기 위하여 만들어 줍니다. 장루 자체가 장의 일부분이므로 장 점액이 분비되어 촉촉하고, 또한 신경분포가 없으므로 통증을 유발하지 않으며 혈관분포가 많아 가벼운 자극으로 피가 날수 있으며 피가 나더라도 곧 지혈됩니다. 수술 후 초기의 장루는 부어있고 암적색이다가 6~8주 정도 지나면서 부종은 서서히 줄어들고 선홍색을 띄게 됩니다. 또한 장루는 배변조절능력 및 변의를 느끼는 감각이 없고, 피부에 만들기 때문에 환자에게 개인적, 사회적인 생활에 변화를 가져오게 되고, 삶의 질을 어느 정도 저하시키므로 반드시 필요한 경우에 국한해서 만드는 것을 원칙으로 합니다.

한국장루협회에 따르면 전체 장루 보유자 수는 대략 3만 명 정도로 추산되며 이들 중 약 80%는 직장암으로 인한 영구적인 결장루를 가지고 있는 환자입니다.
장루는 장루 복원 여부에 따라 영구적 장루와 일시적 장루로 구분되고, 장루의 부위에 따라 크게는 회장루와 결장루로 나눌 수 있습니다. 결장루는 맹장루, 상행결장루, 횡행결장루, 하행결장루, 에스결장루를 포함합니다. 또한 장루의 형태에 따라 말단 장루, 환상(環狀) 장루, 통풍 구멍형 장루로 나누어지며 이외에도 여러 변형된 형태의 장루를 필요에 따라 선택하여 조성할 수 있습니다.

1. 위치에 따른 분류

1) 하행/에스결장루

주로 직장에 문제가 있을 때 만드는 장루로 변은 평상시와 같은 굳기로 배출됩니다.

2) 횡행 결장루

주로 배꼽보다 위쪽에 위치하며 대부분 장을 절제하지 않고 장루를 만드는 경우가 많으며 환상 장루입니다.

3) 회장루

대장은 수분을 흡수하는 기능을 하므로 윗부분의 장을 사용하여 장루를 만들수록 장루 내용물은 묽고 소화효소를 많이 포함하게 됩니다. 즉 상행결장루에서 횡행결장루, 하행 및 에스결장루로 갈수로 변은 단단해지고 소화 효소가 함유되어 있지 않은 변이 배출됩니다. 회장루의 경우는 장루 중 가장 묽은 변이 배출되고, 따라서 피부에 자극이 가장 심한 편입니다.

 

2. 형태에 따른 분류

1) 말단 장루

말단 장루는 장을 자르고 잘라진 끝부분의 장을 꺼내어 절개한 후 만드는 장루입니다.

2) 환상 장루

환상 장루는 장을 자르지 않고 그대로 복부 위로 끌어당긴 후 장에 절개를 가한 뒤 만드는 장루로 장이 다시 복강 내로 들어가는 것을 막기 위해 지지대로 고정하였다가 일정기간 후에 지지대를 제거합니다.

 

3. 회장루

1) 말단 회장루

회장을 절제하고 단면으로 장루를 만드는 형태입니다. 말단 회장루를 만드는 경우는 염증성대장염으로 전대장절제술 후 영구적 장루로 만드는 경우와 장절제 후 여러 원인(허혈성 장질환, 복막염)에 의해 바로 장문합이 어려운 경우 일시적으로 만들 수 있습니다.

2) 환상 회장루

대개 직장절제 후 회장항문 문합술 혹은 위험도가 높은 회장대장 문합술 후 문합부를 보호하기 위해 사용됩니다. 이전에는 환상 횡행결장루가 주로 사용되었지만 회장루를 시행했을 경우가 냄새가 적고, 관리하기 용이한 장점이 있어 최근에는 환상 횡행결장루 대신 회장루를 주로 시행합니다. 그러나 회장루는 결장루에 비하여 장폐색, 탈수, 피부손상 등의 문제가 생길 가능성이 있으므로 주의를 요합니다.

 

4. 결장루

직장암에 대하여 시행하는 하트만수술, 복회음절제술이 보편화되면서 대장루는 많이 시행되었습니다. 하지만 최근에는 수술기구의 발달, 치료법의 개발 등에 의하여 항문을 보존하고 안전하게 대장항문문합을 시행하는 빈도가 증가함에 따라 에스결장루는 점차 감소하는 추세입니다.

1) 전환 결장루

변의 흐름을 전환시키기 위해 시행하는 방법으로 하부장관에 염증 및 천공이 있어 장 내용물에 의한 계속적인 감염을 유발할 수 있는 경우나, 장관을 봉합한 곳에 누출의 위험성이 있는 경우 봉합 부위의 보호를 위해서 시행되는 결장루입니다. 전통적으로 환상 횡행결장루가 시행되어 왔으며, 좌측결장의 폐색이나 염증, 대장손상, 직장절제술, 회음부 패혈증 등의 이유로 시행합니다.

(1) 맹장루

주로 튜브를 피부를 통해 맹장으로 삽입하여 감압 및 배액을 하는 맹장루를 시행하게 되고, 전환 결장루 수술을 시행할 경우에는 환상형 회장루나 환상형 횡행결장루를 조성한다. 튜브 맹장루는 시행하기 쉽고, 국소 마취하에서도 가능한 장점이 있습니다. 현재 튜브 맹장루는 맹장 염전, 가성 장폐색(내시경으로 감압에 실패한 경우), 횡행결장루가 어려운 비만환자 등의 경우에 시행합니다.

(2) 환상형 횡행결장루

장폐색, 염증, 외상, 저위대장직장문합술, 회음부 상처의 치료 중 일시적인 장 내용물의 전환을 위해 가장 흔히 사용하는 방법이며, 수개월 동안의 거의 완전한 장 내용물의 전환이 가능합니다.

2) 말단 에스결장루

직장 절제술이나 방사선 항문염 후에 일시적으로 조성할 수도 있고, 복회음절제술, 다른 치료에 반응하지 않는 변실금 환자에 영구적으로 조성할 수도 있습니다. 말단 에스결장루는 결장에서 수분을 흡수하므로 대장루 중에서 관리하기 가장 용이합니다.

1. 인공항문 주위 피부문제

1) 대변에 의한 손상

소장루는 대장루에 비해 배설물의 자극을 받는 경우가 많습니다. 배설물이 피부를 자극하게 되면 피부가 벗겨져서 진물이 나오게 됩니다. 이러한 소장루의 관리법은 피부 보호판을 장루에 맞게 자른 다음 배설물이 새지 않도록 피부 보호 연고로 메워줍니다. 그런 다음 장루 주위의 피부를 닦은 후 피부 보호 파우더를 뿌리고, 피부 보호 파우더 위에 비푸 보호 필름으로 얼룩지게 합니다. 이렇게 하면 피부를 보호할 수 있습니다.

2) 알러지에 의한 손상

알러지에 의한 손상은 피부 보호판 등 제품에 대한 과민반응으로 제품이 닿았던 부위의 붉은 반점이나 가려움이 특징입니다. 관리는 알러지를 일으키는 원인 제품이 무엇인지 파악하여 그 제품의 사용을 피하도록 하고, 가려움 등의 증상이 매우 심할 때는 병원을 방문하여 스테로이드 연고 등을 처방 받아 사용 할 수 있습니다.

 

2. 장루 주위 탈장

장루 주위 탈장은 약한 복직근, 복압 상승이 원인이 되어 발생하며 장루 주위의 피부가 불룩해집니다. 이를 예방하기 위해서는 장루 복대를 착용하고 또 복압상승을 유발하는 과도한 운동, 무거운 물건 들기 등의 동작을 피하는 것이 중요합니다. 배변에 문제가 없고 장루의 혈액순환에 문제가 없으며 복통과 기타 증상이 없는 한 특별한 치료를 요하지 않지만, 증상이 심한 경우 수술이 필요합니다.

 

3. 장루 괴사

정상적인 장루는 선홍색이나 짙은 분홍색으로 구강점막의 색깔과 비슷합니다. 장루의 색깔, 크기, 상태를 평가를 계속적으로 해야 하는데, 특히 수술 후 초기에 괴사가 발생하기 쉬우므로 장루를 관찰하는 것은 아주 중요합니다. 장루가 괴사되는 이유는 장루에 혈액을 공급하는 혈관에 지나친 긴장을 주었거나 색전증과 같은 이유로 장루에 혈액공급이 막힌 경우, 장루 주위로 너무 촘촘하게 봉합된 경우에 발생할 수 있습니다. 이 경우는 정맥이 울혈되어 어둡고 검붉은 색을 띠나 보통 수일 내에 정상적인 색깔로 돌아오는데, 만약 어둡고 푸르스름한 색이 어둡고 검은 색으로 변하면서 장루 점막에 탄력이 없어지면 괴사되지 않았는지 계속적인 관찰을 해야 합니다. 괴사가 심한 경우에는 장천공이나 복막염 발생 위험이 있으므로 다시 장루조성술이 필요할 수도 있습니다. 또한 괴사조직이 떨어져 나가면서 장루는 냄새가 나고 장루 협착이나 함몰이 발생할 수 있고 괴사된 장루의 점막과 피부가 종종 분리되기도 합니다. 이 경우에도 수술이 필요합니다.

 

4. 출혈

장루는 혈관분포가 왕성하여 밝은 선홍색을 띠고 가벼운 자극에도 쉽게 피가 나지만 양이 적고 곧 지혈됩니다. 그러나 지속적인 출혈과 대량의 출혈 시에는 병원을 방문해야 합니다.

 

5. 장루 탈출

탈출은 복부 안에 있던 장의 일부분이 밖으로 튀어나온 것으로 복부에 있는 장루 어디서나 발생할 수 있는 합병증이며, 말단 장루 보다는 환상 장루에서 더 자주 발생합니다. 환상 장루의 탈출은 원위부에서 잘 생깁니다. 장루 탈출은 장루조성술 당시 장의 부종이 심하여 복벽을 크게 절개한 경우, 장루를 복직근 내에 형성하지 않은 경우, 유아나 노인같이 근막의 지지력이 약한 경우, 기침이나 다른 원인으로 인해 자주 복압이 증가한 경우에 발생할 수 있습니다. 약간 탈출되거나 허혈이나 폐색이 없는 경한 탈출은 똑바로 누워서 장루의 원위부에 부드럽게 압력을 가하면서 장을 복강 내로 밀어 넣으면 복원됩니다. 만일 장의 부종이 심한 상태이면 냉찜질을 하여 부종을 완화시키고 복원을 시도합니다. 일단 탈출된 장이 복원되면 재발을 막기 위해 복대 등으로 복부를 지지하고 복압이 상승하지 않도록 해주어야 합니다. 복원이 되지 않고 장이 계속 많이 노출되어 있는 경우는 장이 건조하지 않도록 생리식염수에 적신 거즈나 비닐랩으로 감싸고 병원에 가야 합니다. 탈출된 장에 허혈이나 폐색이 나타난 경우는 응급 수술이 필요합니다.

 

6. 협착

피부 수준의 협착은 피부가 수축하여 장루 구멍의 크기가 줄어들어 배설물의 흐름을 막게 되는 경우입니다.

 

7. 함몰

장루가 함몰을 일으키면 주위 피부보다 낮아지는데, 함몰 자체가 큰 문제는 없지만 이로 인해 배설물이 피부보호판 밑으로 쉽게 새어 나오므로 피부자극이 잘 생깁니다.
1. 교환 시간

장루제품 교환은 장루의 활동이 활발하지 않은 시간대를 선택하여 교환하도록 합니다.

2. 교환 주기

수술 후 초기에는 장루 주머니를 주 2회 정도 교체하여 장루의 변화를 살펴 보고 장루 주머니 교체에 큰 문제가 없다면 피부보호판을 오래 유지시켜 줍니다. 개인마다 적절한 교체시기를 찾도록 하며 결장루의 경우 일반적으로 5~7일마다 교체합니다. 피부보호판 밑으로 배설물이 흘러내리거나 화끈거리는 증상이 있으면 즉시 새 것으로 교체해주는 것이 좋습니다.

3. 분비물 비우기

분비물이 주머니의 1/3~1/2정도 차면 클립을 열고 주머니의 끝을 뒤집어 배설물을 비워내고 물티슈로 주머니 끝을 닦고 다시 클립을 끼워줍니다.

4. 주머니의 가스제거

장루 주머니에 가스가 꽉 차기 전에 장루 주머니 끝을 열어 가스를 빼줍니다. 장루 주머니에 가스 필터가 부착된 경우 필터의 기능이 다하면 가스가 빠지지 않으니 주의해야 합니다.
장세척은 장루 속으로 세척액을 주입하여 대장을 팽창시키고 대방벽의 장관신경총을 자극하여 대장의 수축을 유발하여 배변을 효과적으로 할 수 있도록 도와줍니다. 장세척을 하면 불규칙하게 나오던 변과 가스로 인한 불편함을 줄일 수 있습니다. 장세척을 하면 배변조절이 되고 가스와 냄새가 줄어들고, 커다란 장루 주머니 대신 간단한 장루 캡, 미니 주머니를 착용하기 때문에 궁극적으로 장루 보유자의 삶의 질을 높일 수 있으나 장세척은 정확한 지식과 세심한 주의가 필요합니다. 그렇기 때문에 장세척 시행 여부와 시작하는 시기는 반드시 의료진과 상의해야 합니다.
1. 적응증

하행결장루나 S자결장 루인 경우 실시합니다.
정상적인 장 기능이 회복된 경우
 장세척 절차를 배우고 수행할 수 있는 능력이 있는 경우
 환자가 원하는 경우

2. 금기

장루 탈출이나 탈장이 발생한 경우나 어린아이는 하지 않습니다.
복부 또는 복강 내 방사선 치료를 받는 경우,
일시적 장루인 경우
 질병의 예후가 나쁜 경우

 

3. 스케줄

매회 동일한 시간대에 규칙적으로 세척을 하여 장이 조절되도록 합니다. 만약 가능하면 수술 전 변을 보았던 시간과 가까운 시간에 세척을 시도하되 개인이 선호하는 시간을 선택하여 진행하도록 합니다. 대부분 장루 보유자는 보통 이틀에 한 번씩 세척을 하도록 하는데, 세척 후 배변횟수에 따라 조절합니다.

 

4. 시간 구성

장세척을 준비해서 끝내는 데는 대략 1시간 정도가 소요됩니다.

 

5. 준비물

1) 세척액

미온수나 식염수를 이용합니다. 상품화된 식염수는 계속 구입해야 하는 문제가 있으므로 약 1,000ml의 물에 2티스푼의 소금을 넣어 생리식염수로 만들어 이용하기도 합니다. 세척액의 양은 개인마다 차이가 있으나 장을 팽창시킬 수 있는 자극원이 되기에 충분해야 하며 복통을 유발하지 않을 정도의 용량이어야 합니다. 성인의 경우 대개 700~1,000ml의 미온수를 이용하게 되는데 기준은 대장의 팽만감을 느낄 때까지 주입하면 됩니다.

2) 세척기구

장루 제품회사에서 장세척 기구를 구입합니다. 이는 삽입관, 연결관, 세척통, 조절기, 세척주머니, 벨트 등으로 구성되어 있으며 삽입관은 장천공과 세척액이 거꾸로 나오는 것을 예방하는 도구입니다.

 

6. 장세척 방법

1) 순서
세척액을 세척통에 담고 어깨선 높이로 건고 서거나 앉거나 편한 자세를 취합니다.
세척 주머니를 장루 주위에 부착후 안전하게 벨트를 착용합니다. 이때 세척 주머니의 끝은 양변기에 담기도록 합니다.
세척액을 주입하기 전 처음에 세척액을 조금 흘려 튜브 내의 공기를 뺍니다.
삽입관 끝에 윤활제를 바르고 삽입관을 장루에 천천히 삽입합니다.
삽입관을 장루에 고정시킨 상태에서 조절기를 조금씩 열어, 약 7~10분 동안 세척액을 대장 안으로 천천히 주입합니다(1분간 100ml 정도의 속도). 세척액이 삽입관 옆으로 새지 않게 주의하고, 이때 몸은 편안하게 이완시키고 심호흡을 합니다.
주입이 완료되면 3~5분간 삽입관을 누릅니다.
보통 5~15분 이내에 많은 양의 변이 나옵니다(1차 배변).
세척 주머니의 윗부분은 막고 주머니를 접어, 끝단을 집게나 클립으로 채웁니다.
장에 남은 변이 완전히 비워지기 위해 30~45분 가량은 더 소요되며(2차 배변), 이때는 휴식을 취하거나 가벼운 일상생활을 합니다(묽은 황색변이 가스와 함께 나오면 배변이 끝난 것임).
세척 주머니를 물로 씻고, 제거합니다.
간단한 주머니를 착용하거나 미니패드를 부착합니다.

 

7. 장세척 시 발생할 수 있는 문제 및 해결방법

1) 세척액 주입이 어려움

삽입관의 위치가 잘못 되었거나 딱딱한 대변에 의해 삽입관 입구가 막혀 있는 것은 연동운동 때문인 경우가 많습니다. 이때는 삽입관을 조정하여 장벽에 닿지 않았는지 확인하여 자세나 삽입관의 각도를 약간 바꿔보고 세척통의 높이가 적절한지, 연결관이 꼬이지 않았는지 점검하면서 몸을 편안히 이완시키고 심호흡을 합니다. 장루 입구의 대변이 딱딱하면 물의 흐름을 막을 수 있으므로 소량의 물을 주입하여 변을 부드럽게 해주고 그래도 주입이 안 되면 조절기를 잠그고 삽입관을 뺀 후 매복변이 있는지 살펴보는 것이 중요합니다.

2) 세척액이 다시 나오지 않음

수분 섭취가 불충분하여 주입된 세척액를 대장이 흡수해 버린 경우입니다. 간혹 수술 후 장 마비에 의해 세척액이 나오지 않을 수도 있지만 이런 문제가 있을 때는 장세척을 하지 말아야하고 탈수증에 의해 세척액이 나오지 않을 경우에는 다음 세척 시까지 주머니를 착용하고 경구 수분섭취를 증가시켜야 합니다.

3) 복통

세척액이 너무 빨리 주입되었거나 세척액의 온도가 너무 차가울 경우 발생할 수 있습니다. 미온수를 이용하고 세척액이 5~10분에 걸쳐 서서히 주입되도록 해야 하고 만약 복통이 발생하면 일단 조절기를 잠그고 복통이 사라질 때까지 기다립니다. 보통 미약한 복부 불편감은 정상적으로 일어날 수 있으므로 주입을 잠깐 멈추고 심호흡을 하면서 배를 마사지하면 곧 가라앉는 경우가 많습니다. 그러나 심한 복통이 계속되는 경우 대장벽의 손상이나 봉합부위의 천공이 우려되므로 장세척을 중단하고 곧 병원을 방문해야합니다.

오늘은 이렇게 장루 및 장루 관리에 대해서 자세히 알아봤습니다.