치과진정법이란 무엇인가?

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 치과진정법에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다,

어린이 환자의 경우 불안과 공포의 정도가 매우 심하여 일반적인 행동조절법으로는 양질의 치과 치료가 불가능한 상황이 종종 발생하게 됩니다. 이 때 강압적인 방법으로 치료를 하게 되면, 환자에게 정신적인 상해를 줄 뿐만 아니라, 향후 치료를 거부하는 등 치과치료에 부정적인 방향으로 작용하게 됩니다.

성인의 경우 통증이나 불안에 의해 다음 치과 치료를 위한 내원을 기피할 수 있으며, 심한 스트레스로 인한 실신과 같은 경험이 있는 경우, 치료하는 동안 스트레스를 최소화하여 시술의 위험성을 감소시키고 환자를 편안하게 해줄 필요가 있습니다. 또한, 임플란트 치료가 성인 특히 장년 이후에서 꾸준히 증가되고 있는 실정이며, 고령화 사회로 진행함에 따라 장년 이후 성인은 대부분 고혈압이나 당뇨 등 성인병을 가지고 있는 경우가 많습니다. 임플란트 시술시 국소마취만으로는 환자들의 불편감이 효과적으로 감소되지 않습니다. 따라서, 한 시간 이상 지속되는 다수의 임플란트 식립시와 전신질환을 가지고 있는 환자에서 불안을 감소시키고 진통효과를 높이기 위해 정맥 진정법이 추천됩니다. 장애인은 행동조절이 어렵고, 치과치료시 협조가 적절히 이루어지지 않으며, 평소 구강관리가 힘들어 치아우식증이나 치주염 등의 이환율이 높습니다. 따라서, 장애인의 경우에도 행동조절을 위하여 진정법 또는 전신마취 하에 치료가 대부분 필요로 하게 됩니다.

진정법은 행동조절법 중 하나로 여러 가지 진정 약물을 다양한 경로를 통하여 투여하는 것입니다. 최근 환자들의 치과에 대한 의식과 기대 수준이 급진전함에 따라 최고 수준의 진료에는 환자의 긴장 완화가 부가되어야 한다는 인식이 확산되고 있으며, 실제로 진정법의 사용이 급증하고 있는 실태입니다.
이러한 실정에 맞추어 대한치의학회에서는 치과진정법 가이드라인을 2010년에 제정하였으며, 이에 따르면 치과 진정법이란 치과치료 시 환자의 치과치료에 대한 불안과 공포를 감소시키고, 적절한 의식의 저하를 유도하여 효과적인 치과치료를 할 수 있게 하는 방법을 말합니다. 치과진정법은 적절하게 교육된 치과의사에 의해 안전하고 효과적으로 시행되어야 합니다. 치료에 대한 불안과 공포, 그리고 통증이 비약물적, 약물적 방법과 국소마취로 잘 조절될 수 있다는 것을 이해하는 것은 매우 중요하며 이는 치과치료의 기본입니다.

1. 목적
환자에게 양질의 치과치료를 효율적으로 제공합니다.
환자에게 나타나는 매우 부정적이고 파괴적인 행동의 양상을 최소화해 줌으로써 치료에 도움을 줍니다.
치료 과정 중 환자가 겪을 수 있는 통증, 공포, 불안, 그리고 정서적 충격을 경감시킴으로써 치료 중은 물론 치료 후 차후 치료에 대한 환자의 심리적 반응을 긍정적으로 유도해줍니다.
진정법 중 시행되는 환자감시 및 산소공급 등을 통하여 환자의 안전을 도모합니다.

2. 장점
치료에 방해가 되는 요인들을 제거함으로써 양질의 치과치료를 제공할 수 있습니다.
1회당 치료시간이 증가되어 치료의 양이 상대적으로 많아짐으로써 총 내원 횟수를 줄일 수 있습니다.
환자 또는 보호자에게 가해질 수 있는 정신적 후유증을 최소화함으로써 향후 치과치료에 대한 긍정적 자세를 유도하는데 도움이 됩니다.
환자나 보호자가 감당해야 할 전신마취의 부담을 해소할 수 있습니다.

3. 진정법의 분류

진정의 깊이는 투여하는 가스나 약물의 종류 또는 용량에 따라 다양하게 나타나며, 이에 따라 진정법을 크게 의식하 진정과 깊은 진정으로 나누어 볼 수 있습니다.

1) 의식하 진정

약물의 작용에 의해 유도된 경미한 수준의 의식 억제 상태를 말하며, 환자 자신이 스스로 그리고 지속적으로 기도를 확보할 수 있고, 물리적인 자극이나 언어에 의한 지시 사항에 대하여 적절히 반응을 나타낼 수 있는 정도의 진정 상태를 의미합니다.

2) 깊은 진정

약물의 작용에 의해 유도된 의식 억제 상태로서 의식하 진정에 비해 보다 깊은 수준으로 진정되어 환자가 임상적 자극을 알아차리지 못하거나 최소한의 반응만 합니다. 독자적으로 기도를 확보하는 능력 및 신체적 자극 또는 구두 지시에 적절히 반응하는 능력이 일부 소실됩니다.
1. 환자의 선정

전문 의료진에 의해 시행된 전신적 건강 상태의 평가 결과가 양호한 환자를 대상으로 합니다. 일반적으로 사용되는 기준은 미국마취과학회가 제정한 신체 등급분류시스템의 제 I급에 해당하는 경우가 주 대상입니다
2. 술전 과정

1) 동의 확보

환자나 보호자는 진정법에 동의하기 전 진정법을 사용해야하는 필요성, 투여 방법 및 투여하고자 하는 약물의 장, 단점, 발생 가능한 위험이나 부작용, 이 방법 외에 사용할 수 있는 다른 방법 등에 대하여 설명을 듣고 서면 동의를 해야 합니다.

2) 보호자 수칙의 전달

술식 전후의 식이섭취에 관한 주의사항, 술 후 예상되는 행동 양상과 대응법, 귀가 후 행동 제한 등에 대한 설명을 전달 받아야 합니다.
음식의 제한을 철저히 하는 이유는 약물의 흡수를 촉진함과 동시에 치료 중이나 직후에 구토가 발생할 경우 위장의 내용물이 흡입되어 발생되는 후두경련이나 기도폐쇄 등의 합병증을 예방하기 위함입니다.

3. 진정법의 종류

1) 아산화질소 흡입진정

아산화질소는 약간 달콤한 냄새를 가진 무색의 불활성 기체로서 폐포로부터 신속히 흡수되고 혈액 내에서 잘 녹지 않아 혈장을 통해 빠른 속도로 뇌에 이동되어 효과 발현이 빠르며, 그 후 체내에서 분해되지 않고 폐를 통하여 배출되어 회복 속도도 빠릅니다.
불안해하는 환자, 구역반사가 심한 환자, 심신장애나 의학적 이상을 가진 환자 등에서 적응증이며, 마스크의 착용이 불가능할 정도로 비협조적이거나 폐쇄공포증이 있는 환자와 감기, 급·만성 상악동염, 만성 구호흡, 알러지, 결핵, 기관지염, 폐기종 등과 같은 상기도염이나 호흡기 질환 환자에서는 금기증입니다.

투여 방법은 100% 산소부터 시작하여, 아산화질소의 농도를 높여주는 방법으로 진정을 유도합니다. 손가락과 발가락이 약간 간지러워지며 팔다리가 다소 무거운 느낌, 약간 더운 느낌, 몸이 공중에 뜬 느낌, 즐거운 기분을 느낄 수 있으나 모든 환자에서 나타나는 공통적인 증상은 아닙니다. 치과 치료 전반에 걸쳐 환자의 상태를 모니터 장비를 사용하여 점검하며, 구토가 발생할 경우에는 머리를 옆으로 재빨리 돌려준 다음 구강 내를 흡인기를 이용하여 청결히 해주며, 호흡곤란 등이 발생하면 즉시 100% 산소를 흡입하도록 합니다. 치료 완료시 100% 산소를 5∼10분 동안 추가로 흡입하도록 하여 현기증 등 부작용 발생을 예방합니다.

2) 경구 진정

경구 진정법은 가장 오래된 방법이면서도 현재까지 가장 많이 사용되는 방법인데, 그 이유는 가장 쉽고 안전하며 경제적인 방법으로 인정되어 왔기 때문입니다. 어린이의 경우에도 일반적으로 별다른 거부감 없이 약물을 복용할 수 있는 이점이 있습니다.

약물의 형태는 정제와 액체로 나눌 수 있는데, 액체의 경우 맛이 다소 거부감을 유발하므로 흔히 쥬스 등과 혼합하여 투여하고 있으나 이 경우 맛이 향상되는 대신 마셔야 할 양이 많아지게 됩니다. 투여를 거부할 경우 어린이의 움직임을 적절히 제어하면서 바늘이 제거된 주사기에 넣은 용액을 입속에 흘려 넣는 방법을 사용할 수도 있습니다. 약물을 투여한 후 환자는 약 30∼40분 간 조용한 곳에서 보호자와 함께 있게 하며 그 동안 자주 환자의 상태를 관찰하게 됩니다. 약효가 발현됨에 따라 대부분의 환자는 수면상태로 유도되는데, 어느 정도의 자극이 가해지면 깨어나서 움직이거나 울다가 다시 잠이 드는 형태의 행동을 보이게 됩니다.

3) 비강 진정

원래 소아과에서 약을 먹으려 하지 않는 어린이 환자에게 사용되던 방법입니다. 환자의 콧구멍을 막고 다른 한 쪽으로 주사바늘을 제거한 1ml 주사기나, 분무기를 이용하여 약물을 주입합니다. 상기도 감염 등의 비강 폐쇄요인이 있을 때 사용할 수 없는 단점이 있으며, 다소의 작열감 등 불편감을 느낄 수 있습니다.

4) 근육 내 진정

어린이의 경우 경구 투여에 비해 사용빈도가 훨씬 적지만 약물의 경구 투여가 불가능한 경우에 필요한 방법입니다. 대부분 환자의 경우 둔부에 주사하는 것이 보편화되어 있으며 안전합니다. 팔의 근육이 어느 정도 발달한 6세 이상의 어린이들에게는 어깨 아래의 외측에 위치한 삼각근 후측방 부위의 중앙부위에 주사할 수도 있습니다.

5) 정맥 진정

약물의 효과가 20∼25초 후에 나타날 정도로 효율적인 방법으로 경구 투여 등에 비해 충분한 시술 시간을 가질 수 있어 1회에 많은 치료를 완료할 수 있으며 대부분 깊은 진정 상태가 유도됩니다. 따라서 약물의 투여 기술 뿐만 아니라 응급상황에 대처할 수 있는 전문성과 모니터링 과정 등이 필요합니다. 자주 사용되는 약제로는 미다졸람, 프로포폴 등이 있습니다.

장점
진정제의 효과발현이 가장 빠릅니다.
진정제의 효과를 개개인의 필요와 상태에 맞추어 정확하게 적정할 수 있으므로 매우 효율적입니다.
진정에서의 회복이 빠릅니다.
추가적인 약제의 투여가 가능합니다.
구역반사가 감소됩니다.
정맥로 확보를 통하여 응급상황에서 약물의 투여 경로의 유지가 가능합니다.

단점
정맥천자를 통한 정맥로의 확보가 필요합니다. 소아의 경우 체격에 비해 정맥이 작기 때문에 정맥천자가 특히 어려워 이 경로를 사용하여 처치하기가 힘듭니다.
정맥천자로 인한 여러 가지 합병증이 발생할 수 있습니다. 혈종, 정맥염 및 동맥내 약물투여 등이 있으나 발생빈도는 낮습니다.
다른 진정법보다 집중적인 환자 감시가 필요합니다.
진정을 즉각적으로 깊게 하는 것은 가능하지만 길항제가 없는 경우 진정으로부터의 회복에 장시간이 소요될 수 있습니다.

적응증
일반적으로 다른 여러 가지 진정법이 실패한 환자
치과치료 받는 과정을 기억하길 원하지 않는 환자
전신질환을 가지고 있는 환자
구역질의 감소가 필요한 환자

금기증
만약 의사가 6세 이하, 65세 이상의 환자의 중추신경억제제의 투여에 대한 특별한 수련을 받지 않았다면, 이 환자들은 정주진정법이 상대적 금기증이 됩니다. 정맥 내로 투여되는 약의 빠른 약효발현 때문에, 정맥 경로 사용은 특별히 훈련된 의사에 의해야 합니다.
임신 중인 환자
심각한 간질환 병력의 환자
갑상선 기능장애 환자
부신기능 부전증이나 스테로이드를 장기간 처방받았던 환자
우울증 약물 복용중인 환자
지나친 비만 환자
진정에 사용되는 약물에 대한 알레르기 반응과 과잉반응을 보이는 환자

4. 진정용 약물

1) 항히스타민제 - 유시락스

심하지 않은 불안을 나타내는 어린이에서 많이 쓰이며, 안전성이 크고 구토를 방지하는 효과가 있어 위장관에 자극이 많은 것으로 알려진 포크랄 투여 시 함께 자주 사용됩니다. 투여 후 약 15∼30분에 약효가 시작되고 작용기간은 3∼4시간입니다.
경구투여가 가장 적절한 방법이며, 부작용으로 구강 건조, 신경과민 등이 초래될 수 있습니다. 극도로 졸리운 것 또한 약물의 부작용이지만 진정법에서는 이 부작용을 이용하고 있습니다.

2) 항불안제 - 미다졸람

임상적 효과로는 항불안, 진정, 수면, 항경련, 근이완, 기억상실 등이 있으며 심혈관계나 호흡계에 위해하지 않습니다. 적정 용량을 투여할 경우의 부작용으로 현기증이 간혹 보고되고 있으며 그 외의 문제점은 없는 것으로 알려져 있습니다.
부작용 중 기억상실 효과는 주로 선행성 건망증으로 약물 투여 후 약물의 작용이 지속되는 동안에 경험한 일들을 기억하지 못하는 현상입니다. 이러한 효과는 내시경검사 등 환자에게 불쾌감을 주는 의료시술에 유용하게 사용되며 적당한 용량을 사용하면 시술 중 환자의 협조를 얻을 수 있으면서 시술 후 치과치료의 불쾌한 기억을 잊어버리는 효과를 얻을 수 있습니다.

3) 진정 수면제

포크랄

소아치과 환자의 진정 약물 중 가장 널리 알려진 것으로 경구투여 시 15∼30분부터 약효가 시작되나 1시간 이상 경과해야 최대 효과가 나타나며 5시간 이상 지속됩니다. 원래 무색의 약간 매운 맛을 가지며 오렌지색의 시럽제로 주로 사용됩니다. 위점막을 자극하는 단점이 있어 유시락스와 병용투여하면 이러한 위장자극을 줄일 수 있는 장점이 있습니다. 진정 효과가 발현되기 전에 흔히 어린이들이 흥분하고 신경질적이 되는 경우가 있으며, 과량 투여시 현기증이나 호흡곤란 등을 야기할 수 있습니다.
많은 어린이들이 약물 투여 1시간 후 졸음이 오거나 수면에 이르게 되지만, 진료실로 옮겨 치료가 시작되면 상황이 바뀌어 행동이 발작적으로 되어 조절할 수 없는 경우도 있습니다. 대부분의 중추신경 억제제와는 달리 반사기전을 크게 억제하지 않으므로 환자는 쉽게 깰 수 있습니다.
진정효과는 치과치료 후에도 상당 시간 지속됩니다. 따라서 어린이는 걸을 수 있을 때 보호자와 동반하여 귀가시켜야 하며, 비틀거리며 졸려할 것이고 만일 구토나 호흡 곤란 등의 징후가 있는지 세심하게 관찰해야 합니다.

트리아졸람

트리아졸람은 효과적인 불안 해소와 기억 상실의 효과가 있는 수면 진정제로 빠르게 효과가 나타나고 빠르게 회복됩니다. 성인의 경우 치과 치료 1시간 전 설하투여하여 진정의 정도에 따라 약물의 추가 투여를 정하게 됩니다. 노인 환자나 약에 민감한 환자에서는 약 용량을 반으로 줄여서 복용하며 임신, 협우각형 녹내장, 소아 환자에서는 사용이 불가능합니다.

5. 환자 상태의 모니터링

모니터링이란 환자가 진정상태에 있거나 전신마취된 상태에 있을 때 약제에 의해 야기될 수 있는 호흡이나 심혈관계 억제 등의 부작용을 조기에 감지하여 처치해 줄 목적으로 환자의 전신적인 생리 기능을 주기적으로 관찰하고 평가하는 과정입니다.

1) 인력

진정상태에서 나타날 수 있는 부작용에 대한 응급처치를 할 수 있는 팀이 구성되어야 합니다.

2) 시설과 장비

환자를 감시하는 기구와 응급처치 기구, 응급처치용 약제가 준비되어 있어야 합니다. 이외에도 기도확보장치와 전기충격기 등이 구비되어 있어야 합니다.

3) 모니터링 방법

어린이의 경우 지속적으로 약 10분 간격으로 검사합니다. 성인의 경우 약물의 효과가 강하게 지속될 때까지는 5분 간격, 그 이후에는 15분 간격으로 검사합니다.
시술중 모니터링은 환자의 생징후 측정, 환자의 의식의 정도나 의사소통 정도 등의 일반적인 행동 반응 관찰, 그리고 피부, 손톱색, 가슴운동, 머리위치 등을 시각적으로 관찰하는 것 등이며 술후 모니터링은 환자의 귀가 혹은 퇴원여부를 결정하기 위해 환자의 행동, 의사소통 등을 주로 관찰합니다.

6. 퇴원 조건

귀가 전에는 혼자 앉고 걸을 수 있고 말할 수 있는 상태가 회복되어야 하며 모든 생징후가 안정되어 있어야 합니다. 귀가가 가능한 환자의 상태는 다음 기준에 부합되어야합니다.
심혈관계 기능이 만족스러우며 안정되어 있는가?
호흡이 원활히 이루어지는가?
환자가 쉽게 깨어나고 보호반사기능이 온전한가?
수분섭취 상태는 적절한가?
환자가 말을 할 수 있는가?
환자가 혼자서 앉을 수 있는가?
환자가 약간의 보조에 의해 걸을 수 있는가?
진정 전의 반응과 유사한 수준의 반응을 유지하는가?
책임질 보호자가 동반되어 있는가?
1. 위험성

소아 진정법과 관련된 응급상황은 대부분 기도 및 호흡과 관련이 있습니다. 소아치과 치료 시 가장 흔히 일어나는 기도폐쇄의 원인은 혀 혹은 이물질의 기도폐쇄입니다. 4∼10세 환자는 림프계의 비대를 보이며, 소아의 경우 구강에 비해 상대적으로 큰 혀가 기도 폐색의 해부학적 원인으로 작용할 수 있습니다.
또한 성인에 비해 소아의 기도와 기관지는 더 유연성을 가지며, 쉽게 좁아질 가능성이 있습니다. 분비물, 부종, 기관지 경련에 따른 이차적인 기도의 좁아짐은 성인보다 특히 소아환자에게서 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다. 소아는 호흡과 관련된 근육의 발달이 덜 된 상태로 호흡 시 많은 에너지가 필요하게 되어 피곤과 저산소증을 유발하기 쉽습니다. 따라서 치료 중 환자가 숨을 적절히 잘 쉬는지에 대해 관찰해야 합니다.
자세에 의한 질식을 막기 위해 목과 머리를 뒤로 제치는 자세를 유지합니다. 기도페쇄 없는 호흡정지는 일반적인 용량에서는 거의 일어나지 않습니다.

2. 보호자가 지켜야 할 주의사항

1) 공복유지

치료 중 발생하는 구토와 기타 합병증을 예방하기 위해 주치의의 특별한 지시가 없는 한 공복상태를 유지해야 합니다.

액체(물)를 제외한 모든 식품류
6개월∼3세 : 치료 예정 6시간 전부터 금합니다.
3세 이상 : 치료 예정 6∼8시간 전부터 금합니다.

액체(물)

치료 예정 3시간 전부터 금합니다.

2) 전신 건강

감기에 걸렸거나 열이 있는 경우 주치의와 상의하에 치료 약속을 변경하여야 합니다.

3) 약속시간

금식 및 치료 후 경과 관찰을 위해서는 오전에 치료를 받을 것을 권합니다. 내원 시에는 반드시 어린이의 양육을 책임지는 보호자께서 동반하셔야 합니다.

4) 약물복용

5) 귀가

치료 후에는 어린이가 어느 정도 회복될 때까지 회복실에서 충분한 휴식을 취할 수 있도록 하시고 교통편은 택시나 승용차를 이용하셔야 하며, 보호자가 자가운전을 할 경우에는 어린이를 돌볼 수 있는 다른 보호자를 동반하셔야 합니다.

6) 활동제한

귀가 후에는 어린이를 깨우려 하지 마시고 조용한 곳에서 충분히 휴식을 취할 수 있도록 배려하시기 바랍니다. 어린이가 저녁 취침에 이르기까지는 주의깊게 돌보도록 하셔야 합니다.

7) 치료 후 식사

어린이가 충분히 회복된 후 순수한 물부터 섭취하게 하시고 그 후부터는 과일 쥬스와 뜨겁지 않고 부드러운 음식을 소량씩 섭취하도록 하시기 바랍니다.

8) 체온의 측정

치료 후 처음 24시간 동안은 체온이 38℃까지 상승할 수 있으며, 만일 38℃ 이상의 고열이 지속된다면 주치의에게 연락해야 합니다.
치과치료로 인한 통증은 국소마취로 대부분의 경우 효과적으로 조절될 수 있습니다. 그러나, 치과치료 자체에 대해서 불안과 공포가 심한 환자들이나, 전신질환을 가진 노인 환자들, 협조적 능력이 부족한 장애인이나 행동조절이 쉽지 않은 소아 환자의 경우 통증이나 시술 시간, 술식의 난이도에 상관 없이 진정법을 사용하지 않으면 치료가 불가능한 경우가 많습니다. 더욱이 경제 수준이 높아질수록, 복지에 대한 개념이 높아짐에 따라 편안히 치료를 받고자 하는 환자들의 욕구 또한 증가함을 알 수 있습니다.

약물을 사용하는 진정법은 우선 적응증에 해당되는 환자를 선별하여 술전 금식상태, 기초 활력 징후, 체중, 기도 상태, 상용 약물, 알레르기 등의 평가를 거친 다음 기도 유지 장비, 감시 장비, 응급 구조 시설이 갖추어진 환경에서 환자의 건강 상태와 약물의 대사 능력을 감안하여 약물의 종류와 양을 결정한 뒤 환자 감시 하에 치과 치료를 시행하여 퇴원하는 과정을 거치게 된다면 약물 사용에 대한 위험성을 최소화 할 수 있으며 환자의 불편감을 감소해 줄 수 있는 치료를 할 수 있습니다.

오늘은 이렇게 치과진정법에 대해서 자세히 알아봤습니다.