조산 증상

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 조산 증상에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

 

 

조산은 보통 임신기간을 기준으로 하여 20주 이후부터 36주6일까지의 분만을 말합니다. 조기 진통은 전체분만의 6-15% 정도이고, 국내에서는 매년 약 5만 명의 조산아가 발생합니다. 그런데 이중 약 50%에서 신경학적 장애 등의 합병증이 남았고, 약 75%의 신생아 이환율 및 사망률이 보고되었습니다.

 

 

이렇듯 조산아들은 영아사망의 절반을 차지할 뿐만 아니라 신경계발달장애, 호흡기 합병증 등의 이환율이 증가하여 추후 장애를 갖고 살게 되는 경우가 많으므로 한 가정과 의료의 체계를 넘어선 사회경제적인 문제로 대두되고 있습니다.

그러나 아직까지도 조산의 정확한 원인을 알 수 없는 경우가 대부분입니다. 조기분만진통에 대한 연구가 지속적으로 시행되고 있지만, 아직까지도 원인은 불분명하고 조산율은 감소하지 않은 채로 치료에도 뚜렷한 기준이 없이 많은 혼선만 있습니다. 하지만 일부 질환은 미리 내원하는 경우 조산의 예방이 가능하거나 치료를 통하여 출산 후 신생아의 예후를 향상시키는 경우도 있기 때문에 이에 대해 살펴보고자 합니다.

1. 원인

조산의 원인은 조기분만진통, 조기양막파수, 임신부나 태아의 내과적 혹은 산과적 적응증, 임신 시 출혈, 유전적인 요인, 감염, 자궁기형 등에 의해 발생하게 됩니다. 이 중 조기분만진통에 의한 조산이 주로 다루어지는 내용인데, 이유는 조기분만진통을 치료하고자 하는 다양한 시도들이 있고 이에 대한 약제들이 실제 임상에서 사용되기 때문입니다. 자발적 조산에 이르게 되는 일련의 일들은 수많은 기전으로 나타납니다.

자궁 근층과 태아막의 과도한 팽만, 탈락막 출혈, 태아의 조숙한 내분비계 활성화, 자궁내 감염이나 염증 등 여러 가설들이 제기되고 있습니다. 하지만 조기분만은 어느 한 가지 원인이 아니라 여러 기전이 혼합되어 발생하는 것으로 추측되고 있어 치료제 개발에도 어려움이 있습니다.

 

2. 증상

조기분만진통의 경우 규칙적이면서 강도가 세어지는 진통이 발생하게 됩니다. 이 경우 질 출혈이 동반되기도 하고 조기양막파수가 발생하는 경우도 있습니다. 이 때 진통은 20분 동안 네 번, 혹은 60분 동안 여덟 번 이상의 자궁수축이 동반될 정도로 강도가 세며 잦은 수축을 경험하게 됩니다. 하지만 임신 중 가진통 혹은 브랙스톤 힉스(Braxton Hicks) 수축은 정상적인 현상이기 때문에 불규칙한 수축은 조기분만진통과 연관이 없는 경우가 많습니다.

그러나 산모 스스로 이의 구별이 어려울 수 있으므로 이상 징후가 느껴지는 경우에는 즉시 내원하여 진찰을 받아야 합니다. 진통이 전형적이지 않은 경우도 있어 간혹 요통이나 골반이 내려앉는 느낌으로 나타나기도 하며 질 분비물이 비정상적으로 증가하기도 합니다. 따라서 질 분비물 증가, 양막파수, 출혈, 규칙적인 복통이나 다른 때와 달리 통증이 발생한 경우는 즉시 내원하여 진찰을 받아야 합니다.
조기분만진통의 임상적 진단은 자궁경부의 열림이나 얇아짐이 동반되는 규칙적이고 아픈 자궁수축으로 진단합니다.
미국산부인과학회와 소아과학회에서는 조기분만의 진단 기준을 첫번째, 20분 동안 네 번, 혹은 60분 동안 여덟 번 이상의 자궁수축과 자궁경부의 진행성변화, 두번째, 자궁경부확장이 1cm 초과, 세번째, 자궁경부소실이 80% 이상으로 제시하고 있습니다. 그러나 조기진통으로 내원한 산모의 약 30%에서는 입원 후 저절로 증상이 소실되며 약 50%에서는 조산하지 않고 만기 분만하는 것으로 보고되고 있기 때문에 이러한 증상만으로 조기분만진통을 진단하는 것은 무리가 있습니다.

조기 진통이 있는 모든 산모를 입원하여 치료하는 것은 비용과 효과, 부작용 등을 고려해야 하므로 실제 치료가 필요한 산모를 가려내는 것이 중요합니다. 그래서 자궁경부검진과 초음파검사, 생화학적 표지자 등의 검사를 병행하게 됩니다.

 

1. 자궁경부 검진

자궁경부의 분비물을 확인하여 양막이 파수되지는 않았는지 확인합니다. 또한 미생물검사를 위하여 분비물을 채취하고 생화학적 표지자 검사를 하기도 합니다. 내진을 통하여 자궁경부의 열림 상태를 확인하는데, 어느 경우는 육안으로 자궁경부가 열려있는 것을 확인할 수도 있습니다. 만일 1cm 이상 개대되어 있으면서 80%이상 얇아진 경우는 조기분만진통을 의심합니다.

 

2. 초음파 검사

태아의 체중과 위치, 자세 및 태아의 건강을 평가하고 태반의 위치와 양수량 등을 평가합니다. 이 때 경질초음파를 통하여 자궁경부의 길이를 측정하는데, 자궁경부의 길이가 짧아진 경우는 조기분만의 위험성이 있는 것으로 고려할 수 있습니다. 따라서 경질초음파검사는 무증상의 산모에서도 조기분만의 위험성을 예측하기 위해 주기적으로 시행되기도 합니다.

조기분만진통에 대한 완벽한 치료는 현재까지는 없습니다. 다만 임신의 기간을 다소 연장시켜 추후 조산아의 예후를 개선시키기 위한 시도로 여러 약제들이 사용되고 있을 뿐이며 이러한 약제들도 부작용과 단점이 있으므로 산모의 상태에 따라 사용여부를 선별하여 결정하게 됩니다.

 

1. 안정 및 수액 치료

조기진통이 있는 산모는 일단 안정 및 수액치료를 고려합니다. 조기진통의 산모에서도 약 30%는 안정 후 저절로 증상이 소실되기도 하기 때문입니다. 이 때 안정하면서 동시 수액치료를 고려하기도 합니다. 하지만 이런 치료는 실제로 발생한 조기분만진통에 효과가 있는지는 확실하지 않습니다. 그러나 진단이 명확하지 않은 경우 치료가 필요한 산모를 감별하여야 하기 때문에 우선적 처치로 시도하게 됩니다.

 

2. 항생제 치료

신생아의 B군 연구균 감염병을 예방하기 위하여 항생제 치료를 시작합니다.

 

3. 스테로이드 투여

임신 34주 미만의 경우 태아 폐성숙을 촉진시키기 위하여 스테로이드를 투여합니다. 스테로이드의 사용은 추후 신생아 호흡곤란증후군, 괴사성 장염, 뇌실내 출혈, 그리고 전반적인 주산기 사망(overall perinatal death)을 줄일 수 있기 때문에 조산아의 예후를 향상시킬 수 있습니다.

 

4. 자궁수축억제제

안정과 수액치료로 조기 진통이 조절되지 않는 경우는 약제사용을 고려하게 됩니다. 이때는 임산부의 임신주수를 확인하여 만일 34주가 넘었으면 약제를 사용하지 않고 태아 상태를 점검하면서 분만을 진행하게 되며, 34주 미만이면서 특별히 임산부와 태아에게 이상이 없는 경우는 자궁수축억제제와 태아 폐성숙을 위하여 스테로이드 사용을 고려합니다. 그러나 34주 미만이더라도 임산부나 태아가 분만을 하여야 하는 상태라면 약제를 사용하지 않고 분만을 진행시키게 됩니다.

1) 베타 교감신경작용제

조기분만진통이 확인되면 자궁수측을 막기 위하여 자궁수축억제제를 사용하는데 주로 베타 교감신경작용제인 리토드린(ritodrine)이라는 약물을 사용합니다. 하지만 리토드린은 임신기간을 약간 연장할 뿐이며 조기분만진통을 완벽하게 조절하지는 못합니다. 비록 자궁수축억제제로 치료받은 조산모의 80%이상에서 24-48시간 동안 임신을 연장할 수는 있었지만 그 이상으로 오랫동안 임신을 유지할 수 있다는 자료는 거의 없습니다. 하지만 이렇게 임신기간이 연장되면 신생아의 예후를 개선시키기 위하여 스테로이드를 사용할 수 있습니다.

베타 교감신경작용제는 자궁근육에만 작용하는 것이 아니라 심혈관계 및 대사적 이상을 일으키기 때문에 주의하여야 합니다. 과도한 수액이나 스테로이드와 병행하여 베타 교감신경작용제를 투여하는 경우 산모에게 폐부종을 조장할 수 있고, 심지어 심근경색증이나 사망 등의 심각한 부작용을 유발할 수도 있습니다. 따라서 리토드린을 사용하는 경우 주기적으로 산모의 혈압, 맥박수, 혈당, 전해질 검사 및 투여량과 배출량을 확인하면서 주의 깊게 사용하게 됩니다.

2) 칼슘통로 차단제

대표적 칼슘통로 차단제로는 니페디핀(nifedipine)이 사용되고 있습니다. 이는 앞서 언급한 리토드린과 달리 경구투여가 가능하여 비용이 적게든다는 장점이 있습니다. 칼슘통로 차단제는 베타 교감신경작용제와 비교하여 유사한 자궁수축 억제효과를 보이면서, 베타 교감신경작용제와 달리 폐부종이 적으므로 이의 위험성이 있는 산모에게 대체요법으로 사용되고 있습니다. 그러나 심혈관계 이상이 우려되는 산모나, 다태임신인 경우 고용량의 사용은 주의하여야 하며 이를 사용하는 경우 혈압과 심전도를 기록하는 것이 필요합니다.

3) 옥시토신 길항제

옥시토신길항제인 아토시반(atosiban)은 위의 약제들과는 달리 자궁근육에만 선택적으로 작용하기 때문에, 산모나 태아에게 부작용을 줄이면서 자궁수축을 억제한다는 장점이 있어 최근 사용되는 제재입니다. 주로 유럽에서 사용되어 왔으며 아토시반은 베타 교감신경작용제와 유사한 자궁수축 억제 효과를 보이면서, 심혈관계에 미치는 부작용이 적어 산모에게 허용될 수 있는 제제로 인정을 받았습니다. 흉통(1%), 심계항진(2%), 빈맥(6%), 저혈압(3%), 호흡곤란(0.3%), 오심(12%), 구토(7%), 두통(10%)등의 부작용이 베타 교감신경작용제에 비해 적게 나타나므로 베타 교감신경작용제를 사용할 수 없는 산모에서 대체약물로 사용할 수 있습니다. 그러나 비용이 비싸다는 단점이 있습니다.

4) 치료제에 효과가 없을 경우

위의 치료를 하여도 조기분만진통이 지속적이라면 치료를 지속할 것인지 다시 확인하여야 합니다. 만일 자궁경부가 4cm이상 열려 있으면 대부분 치료를 중단해야하며, 태아의 상태를 평가하고 혹시 태반조기박리에 의한 진통은 아닌지 확인하여야 합니다. 약제를 동시에 사용하는 것은 진통을 느리게 할 수 있지만 부작용이 증가할 수 있으므로 보통은 약제의 동시 사용은 하지 않으며 경우에 따라 약제를 바꾸어 투약하기도 합니다.

 

5. 수술적 치료

자궁경부무력증 환자의 경우 임신 12-16주 사이에 자궁경부가 개대되기 전 예방적으로 자궁경부를 묶어주는 자궁경부봉축술을 시행하는 것이 보통입니다. 그러나 처음 임신에서 자궁경부무력증을 의심하지 못하다가 갑자기 자궁경부가 개대된 경우 보통 임신 22주 미만이라면 응급 자궁경부봉축술 시행을 고려할 수 있습니다. 그러나 자궁경부봉축술 자체가 감염이나 자궁수축, 조기양막파수 등을 유발할 수도 있으므로 이 경우에는 산모의 감염 유무, 태아의 상태, 양막파수 여부, 조기진통의 유무 등을 확인하여 수술을 신중하게 결정하게 됩니다.

1. 합병증

조산방지를 위해 사용하는 약제들은 각각의 부작용들이 있습니다. 따라서 조기분만진통 산모에서는 약제의 안정성을 고려하지 않을 수 없습니다. 또한 감염이 동반되어 있거나 태반조기박리가 있어 지속적 출혈이 있는 경우 오히려 분만을 하는 것이 모성의 감염을 예방하고 회복에 도움을 줄 수 있기 때문에 이런 경우 진통의 억제는 오히려 모체에게 해가 될 가능성이 있습니다. 따라서 자궁수축억제제의 사용은 산모와 태아의 상태를 전반적으로 평가한 후 사용 여부를 결정하게 됩니다.

 

2. 요약

급성조기분만진통이 발생하면 근본적인 치료는 불가능하기 때문에 주로 조산에 대한 치료는 예방에 집중되어 왔습니다. 그러나 이러한 노력에도 불구하고 조산의 빈도는 감소하지 않고 있습니다. 이상적인 치료법은 없지만 약제에 의한 치료가 조산을 연장시키고, 주산기 예후를 개선시킬 수 있기 때문에 대부분에서 자궁수축억제제의 사용을 고려하게 됩니다.

 

 

그러나 자궁수축억제제를 투여하기 전에 명백한 자궁내 감염, 치명적인 태아기형, 안심할 수 없는 태아 심박동, 태반조기박리, 임신종결이 필요한 임신성 고혈압 등의 금기사항이 있는지 확인하여야 하며 부작용에 주의하여 적절히 사용하여야 합니다. 현재도 조산의 원인을 분석하고 이를 예방하고 치료법을 발견하기 위한 노력은 계속되고 있습니다.

오늘은 이렇게 조산 증상에 대해서 자세히 알아봤습니다.