궤양성 대장염 완치방법

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 궤양성대장염에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

 

 

궤양성대장염이란, 대장의 점막 또는 점막하층에 염증 또는 궤양이 생기는 질환으로 아직 정확한 원인이 밝혀지지 않은 만성 재발성 질환입니다.

 

 

주 증상으로는 호전과 악화를 반복하는 혈성 설사와 대변 급박감(절박증), 대변을 보고 나서도 대변을 또 보고 싶은 뒤무직(후중; 後重) 및 복통 등이 나타납니다.

궤양성대장염은 유전적, 환경적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하며, 전 세계적으로 분포하지만 북미와 북유럽에서 가장 호발합니다.

궤양성대장염에서 병적인 변화는 항문에 인접한 직장에서 시작되어 점차 안쪽으로 진행되는데, 병적인 변화가 여기저기 흩어져 있지 않고 모두 연결되어 있다는 특징이 있습니다.

 

거의 모든 궤양성대장염 환자에서 직장의 염증이 발견되며, 약 절반의 환자에서는 직장부터 에스결장까지, 1/4은 직장부터 에스결장과 왼쪽 하행 결장까지, 나머지 1/4은 직장으로부터 횡행결장 또는 오른쪽 상행 결장에 이르기까지 대장 전체에 걸쳐 염증이 존재합니다.

궤양성 대장염의 정확한 원인은 알려지지 않았으며, 전문가들은 궤양성 대장염의 원인으로 유전성, 면역성, 감염, 정신적 요소가 복합적으로 역할을 하고 있다고 추정합니다.

우리나라의 한 보고에 의하면, 환자의 부모, 형제, 자매에서 궤양성대장염의 상대적 위험도가 15.5배로 나타났지만, 실제 가족력의 확률은 2%에 불과 한 것으로 나타나 유전적 소인이 있을 수 있으나, 유전적 질환이라기보다는 가족성 질환이라고 하는 것이 적절할 것입니다.

 

또한 감염, 환경적 요인으로 대장에 면역 반응에 이상이 생겨 이 질환이 일어났을 가능성도 고려하고 있으나 특정 박테리아, 바이러스, 곰팡이 또는 다른 감염성 원인들에 대해서는 아직 밝혀진 바가 없으며 특정한 면역반응으로 궤양성 대장염이 일어나는지에 대한 여부도 밝혀지지 않았습니다.

일반적으로는 유전적인 소인이 있는 환자에서 환경적인 요인으로 방어기전에 문제가 생겨서 장내의 물질이나 세균을 통해서 면역세포가 자극되는 경우에 발생한다고 설명됩니다.

 

이 질환은 스트레스를 주는 사건과 관련하여 발생하거나, 스트레스로 인해 증상이 악화되기 때문에 이러한 요소들도 질병의 진행과정과 치료에 영향을 줄 수 있다고 추정됩니다.

일반적으로 흔히 사용하는 진통제인 비선택적 비스테로이드소염제는 궤양성대장염을 악화시키는 것으로 나타났습니다. 궤양성대장염은 대개 약하게 점진적으로 발병하며, 병원을 방문하기 전 수주에서 수개월 동안 증상을 호소합니다. 90% 이상의 환자에서 피가 섞인 대변을 호소하며 이것이 가장 흔한 증상입니다.

 

증상은 대장의 염증정도와 대장 내 질병의 침범범위에 따라 다양하게 호소하며, 혈변 외에 주증상으로는 설사, 대변 절박증, 뒤무직, 야간 설사, 경련성 복통, 배변 전의 좌 하복부 통증 및 불쾌감, 발열, 피로감, 체중감소 등이 있습니다.

또한, 대장 이외 증상으로 결절 홍반, 괴저 농피염, 구강 궤양이 있을 수 있으며 안질환이나 관절염, 담관염이 생길 수도 있습니다. 묽은 변이 6주 이상 지속될 경우에는 감염성 설사 보다는 궤양성대장염을 의심해야 하며, 대장 전체에 염증이 있거나 좌측 대장염의 경우에는 혈변을 동반한 만성 설사를 호소합니다. 증상이 좀 더 심한 경우에는 식욕부진, 오심, 구토, 구역, 발열, 부종, 전신 쇠약감 등이 발생할 수 있으며, 직장에만 병변이 있을 경우에는 대개 직장 출혈, 대변절박증, 뒤무직 등의 증상만을 호소하며, 가끔 변비증상을 호소하기도 합니다 .

궤양성대장염은 한가지의 표준화된 진단 방법은 없으며, 병력과 임상 증상, 내시경 검사 및 조직검사 소견을 종합하여 진단하여야 합니다. 진단에 앞서 감염성 대장염을 배제하여야 하며, 진단이 불확실한 경우에는 간격을 두고 내시경검사 및 조직검사를 다시 시행하여 확인할 필요가 있습니다.

 

1. 신체 검사

신체 검사 소견도 질병의 범위와 중증도에 따라 다릅니다. 질병 활동도가 심하지 않은 경우에는 직장 수지 검사에서 관찰되는 혈변 이외 별다른 특이 소견이 없을 수 있습니다. 그러나 증상이 심한 중증환자의 경우에는 복부 팽만(배가 불러옴), 복부에 전반적인 압통(배를 누를 경우 통증이 있음)과 반발 압통, 장음 감소, 빠른 맥박, 발열, 기립성 저혈압, 체중 감소 등이 동반될 수 있습니다.

 

2. 검사실 소견

혈액 및 대변 검사와 생물학적 표지인자 등이 진단에 도움이 될 수 있습니다. 모든 활동기의 궤양성대장염환자에서 일반 혈액검사(CBC), 적혈구 침강속도(ESR), C-반응단백질(CRP), 혈청철분 검사를 포함하여 감염성 대장염을 배제하기 위한 대변 검사를 시행합니다. 이것으로 질병의 심한 정도를 간접적으로 평가할 수 있습니다.

[궤양성 대장염에서 보이는 검사소견]
백혈구 증가, 철분 결핍성 빈혈, 혈소판 증가
혈액 내 염증 상태를 반영하는 ESR, CRP 증가
혈액 내 알부민 감소, pANCA 양성

마찬가지로, 질병의 중증도가 경한 경우 혈액검사에서는 특별한 이상이 나타나지 않을 수 있습니다. 장 이외 증상으로 지방간염, 담석증, 원발경화성담도염 등이 동반된 경우 간기능 검사에 이상이 있을 수 있습니다. 그 밖에 생물학적 표지 인자가 여러 가지 있지만, 민감도나 특이도가 높지 않아 진단검사로는 제한점이 있습니다.

 

3. 내시경검사 소견

궤양성대장염이 의심되는 경우에는 진단과 병변의 범위 확인을 위하여 대장 내시경 검사와 조직검사를 우선적으로 시행하여야 하며, 대개의 경우 대장내시경검사를 통해 병변의 범위와 중증도를 확인할 수 있습니다.

그러나, 임상상황을 고려하여 검사방법을 선택하여야 하는데, 대장염이 심한 환자에서는 검사중 합병증이 발생할 수 있으므로, 이러한 경우에는 에스자결장내시경 검사를 시행하는 것이 안전합니다.

궤양성대장염에만 특징적인 내시경 소견은 없습니다. 거의 항상 직장을 침범하며, 근위(부)로 진행하는 연속적, 대칭적, 원주형 병변이 관찰되고, 대장 전체를 침범하는 경우가 아니면 염증부위와 정상 부위 사이의 구분이 분명합니다.

내시경 검사에서 경도의 염증이 있는 경우에는 발적(붉어짐), 부종, 울혈, 혈관 투영상 감소 등이 관찰됩니다. 좀 더 심하면 점막에 거친 과립상이 보이며, 가벼운 접촉에도 출혈이 생길 정도의 점막 유약성이 관찰되고, 중증의 경우에는 자연 출혈이나 궤양이 나타나기도 합니다.

궤양성대장염에서 보이는 궤양은 표층에 국한된 병변을 보이다가 궤양이 커지면 다양한 성상을 나타냅니다. 경계가 뚜렷하지 않고, 궤양 주위 점막의 부종과 발적 등 염증을 시사하는 소견이 확실하게 나타납니다. 깊은 궤양이 나타날 경우에는 경과가 좋지 않을 것으로 예상할 수 있으며, 염증이 오랜기간 지속되면 점막이 위축되어 대장 내강이 좁아지고, 결장 주름의 소실 및 점막의 과도한 증식에 의한 가성 용종이 관찰될 수 있습니다.

 

4. 영상의학검사 소견

궤양성대장염의 진단을 위하여 영상의학검사가 반드시 필요하지는 않으나, 대장의 협착이 있는 경우에는 대장조영술이나, CT를 이용한 가상대장내시경검사와 같은 영상 방법을 사용할 수 있습니다.

단순복부촬영을 통해 두꺼워진 대장 벽과 대장 내강의 확장 소견뿐만 아니라, 병변의 범위도 평가할 수 있으며, 대장조영술은 대장 협착이나, 불규칙하고 두꺼워진 점막면, 결장주름의 소실, 얕은 궤양 등의 소견이 관찰됩니다.

 

5. 중증도의 분류

질병 중증도에 따른 분류에 따라 임상에서 치료방법이 결정됩니다. 이러한 궤양성대장염의 임상적 및 내시경적 중증도 지표로 몇가지가 제시 되었으나, 아직 충분히 검증된 지표는 없는 상황입니다.
객관적인 임상 소견 중에 혈변의 횟수, 체온, 그리고 맥박수는 경과를 예측하는데 중요한 근거가 되며, 궤양성대장염에서 직장염을 제외하면 C-반응 단백이 대체로 질병의 중증도를 잘 반영한다고 할 수 있습니다.
궤양성대장염의 치료는 크게 관해 유도 치료와 관해 유지 치료로 나눌 수 있으며, 진단이 되고 나면 해부학적인 병변의 범위와 병변의 중증도를 결정 하는 것이 치료 방법을 정하는데 있어 중요합니다. 치료는 크게 내과적 치료로 약물치료, 면역억제치료, 생물학적 치료가 있고, 외과적으로는 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.

 

1. 약물요법

궤양성대장염을 완치할 수 있는 치료법은 아직 없지만, 병의 경과에 미치는 요인에 대해서는 많은 연구를 거쳐 여러 가지 치료법이 개발되었고, 상당한 치료 효과를 얻게 되었습니다.

약물 치료에는 항염증제(설파살라진(sulfasalazine), 메살라민(mesalamine)), 부신피질 호르몬제(스테로이드 제제) 등의 약물이 가장 흔하게 사용되며, 환자의 상태에 따라 여러 가지 약물을 적절히 선택하여 사용하게 됩니다. 또한 이들 약제는 주사약, 먹는 약, 좌약 및 관장약 등의 여러 형태로 시판되고 있으므로 염증의 종류, 부위 및 범위에 따라 같은 성분의 약제 중에서 적절한 투여 방법을 선택할 수 있습니다.

항염증제인 설파살라진과 메살라민은 구역질, 속쓰림, 두통, 어지러움, 빈혈 및 피부 발진 등의 부작용을 일으킬 수 있으며, 드물게는 이들 약물로 인해 간염, 장염, 폐렴 등이 발생하기도 합니다.

경구용 항염증제인 설파살라진과 메살라민은 경증 혹은 중등증의 궤양성대장염 환자의 관해 유도와 유지 치료에 첫 번째로 고려할 수 있는 약제이며, 대부분의 치료가 경구로 이루어지고 있습니다.

항문으로 투여하는 메살라민 제제도 있는데, 이는 주로 직장만을 침범한 궤양성대장염에서 유용하며, 장점으로는 염증이 가장 심한 부위에 직접적으로 투약이 가능하며, 전신 부작용을 줄인다는 점입니다. 실제 직장에 국한된 궤양성대장염의 경우에서 메살라민 좌약을 하루 한 번 내지 두 번 사용하여 관해 유도 및 관해 유지 효과가 있었습니다.

 

부신피질 호르몬제는 항염증제에 반응하지 않거나, 심한 궤양성대장염에서 사용합니다. 급성기에 관해를 유도하는 효과는 탁월하지만, 관해를 유지하는 효과는 없으므로 사용하지 않습니다. 현재까지 사용되고 있는 부신피질호르몬제는 많은 부작용이 있다는 단점이 있어 가능하면 단기간, 소량, 하루 걸러 투여하는 등의 부작용을 줄이는 방안을 염두에 두고 투여하여야 합니다.

부신피질호르몬제는 세포성 면역과 체액성 면역 체계에 전반적으로 비특이적인 영향을 미칩니다. 부신 피질호르몬제제는 경구용, 주사용과 국소용이 있으며, 최근에는 부데소나이드 같이 전신적인 부작용을 줄인 제제들이 나와 이용되기도 합니다.

 

2. 면역억제요법

면역억제제 치료에는 아자치오프린, 싸이크로스포린 등이 사용됩니다. 아자치오프린(Azathioprine)은 수주에서 수개월 후에 평형 상태를 유지하게 되므로 3개월 내지 4개월 동안 지속적으로 투여한 후에야 효과가 나타나게 됩니다.

장기간 고용량의 부신 피질 호르몬제를 사용해야 할 경우 면역억제제를 동시에 사용하면, 스테로이드 사용량을 줄이는 효과를 기대할 수 있고 관해 유지에 도움이 됩니다.

부작용 중 가장 문제가 되는 것은 백혈구감소증으로 말초혈액검사를 지속적으로 시행하여야 합니다. 부작용은 약 15%의 환자에서 발생하며, 췌장염(3.3%), 골수억제(2%), 알러지 반응(2%), 감염성 합병증(7%) 등이 있고, 장기간 사용시 림프종과 백혈병의 발생도 보고되고 있습니다.

싸이크로스포린(cyclosporine)도 중증 환자에서 스테로이드에 반응하지 않는 환자에서 사용할 수 있으며 주사제, 경구제, 관장액이 사용되는데, 이는 다른 면역억제제에 비하여 수일 내에 약효를 보이는 장점이 있습니다. 부작용으로는 콩팥 독성이 환자의 23%에서 보고되고 있어, 혈중 싸이클로스포린 농도와 콩팥기능의 감시가 필요하므로 경험이 많은 병원에서 사용하는 것이 안전합니다.

 

3. 생물학적 치료

인플릭시맵은 종양괴사인자-α의 길항체로서 항염증약물이나 면역억제제등에 반응을 하지 않는 환자에서 관해유도의 효과가 있으며, 부신피질호르몬제제에 의존성을 보이는 환자에게 효과가 있고, 한번 투여로도 위약에 비해 장절제술을 감소시키는 효과가 있다고 보고되었습니다. 또한 생물학적 치료를 통해 임상적 관해 뿐 아니라 점막치유라는 내시경적 관해 및 조직학적 관해를 이루는 것을 치료 목표로 하고 있습니다. 최근에는 다른 약물로 충분한 치료 효과를 얻지 못했던 중등도에서 중증에 이르는 활동성 궤양성대장염을 앓고 있는 성인 환자들에 대해 임상적 관해 유도와 지속을 위해 동일한 종양괴사인자-α의 길항체인 아달리뮤맙을 사용할수도 있습니다 . 심각한 부작용으로 흔하지 않지만 급성 과민반응이나 결핵을 포함한 기회감염에 대한 위험이 있으므로, 사용 전 반드시 결핵유무를 확인해야합니다.

 

4. 수술적 치료

궤양성대장염으로 수술을 하게 되는 경우는 크게 응급수술과 계획수술로 나뉘게 됩니다. 응급수술은 독성거대결장이나 천공, 출혈을 주증상으로 하는 경우에 필요하며, 궤양성대장염으로 수술 받는 환자는 약 30%를 차지합니다.

독성 거대결장은 천공 유무에 따라 수술 사망률이 차이가 나므로, 수술결정을 내리는 시기가 중요합니다. 계획수술의 경우는 내과 치료에 실패한 경우, 소아에서 성장지연이 있는 경우, 암이 발생한 경우로 대별되는데. 내과 치료에 실패한 경우란 만성 질환, 부신 피질 호르몬제 의존성, 재발성 급성 악화, 증상이 심한 경우, 장 이외 증상이 나타난 경우 등을 말합니다.

 

 

소아의 경우 부신피질호르몬제는 성장판이 조기에 닫히는 것을 유발할 수 있으므로 성장 지연이 있다고 판단되면 이차 성징이 나타나기 전에 수술을 시행하는 것이 좋습니다.
오늘은 이렇게 궤양성대장염에 대해서 자세히 알아봤습니다.