골다공증에 대해서 알아보자

안녕하세요!! 주니입니다^^

오늘은 골다공증에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다.

골다공증은 뼈의 강도가 약해져서 쉽게 골절되는 골격계 질환입니다. 뼈의 강도는 뼈의 양과 뼈의 질에 의해서 결정됩니다. 뼈의 질에 영향을 주는 요소로는 뼈의 구조, 교체율, 무기질화, 미세 손상 등이 있습니다. 현재까지는 뼈의 질을 전체적으로 평가할 만한 만족스런 지표가 없기 때문에 뼈의 양을 측정하는 골밀도를 측정하여 골다공증 진단에 사용합니다. 세계보건기구는 같은 성별에서 건강한 젊은 성인 평균 골밀도 수치와의 차이를 기준으로 하는 골다공증 진단 기준을 제시하고 있습니다.

골다공증은 그 자체만으로는 거의 증상을 일으키지 않고 뼈가 부러져서 골다공증을 발견하게 되는 경우가 많습니다. 따라서 골다공증의 주 증상은 골절이라고 할 수 있습니다. 손목, 척추, 대퇴골 골절이 골다공증에서 흔히 발생되는 골절입니다. 척추 골절이 발견된 대부분의 환자는 증상 없이 지내다 검사 중에 우연히 발견하게 됩니다.

골다공증의 위험요인을 가진 사람이 갑자기 등 쪽에 통증을 호소하거나 키가 줄어든다면 척추 골절의 가능성을 고려해야 합니다. 대퇴골 골절은 반드시 수술을 필요로 하며, 수술 전후에 발생하는 합병증으로 인해 사망률이 증가됩니다. 이외에도 대퇴골 골절 환자들은 수술 전의 활동을 유지하기 어렵고 장기간 도움을 필요로 하는 경우가 많습니다.

손목 골절은 넘어질 때 몸을 보호하기 위하여 대부분의 사람들이 손으로 땅을 짚기 때문에 발생되는 것입니다. 따라서 손목 골절은 척추와 대퇴골 골절에 비하여 50대의 상대적으로 젊은 층에서 발생됩니다.
골다공증의 진단과 골절 위험도를 평가해야 합니다. 골다공증의 진단에는 현재까지는 골밀도 검사가 가장 필수적이고 중요하지만, 이차성 골다공증의 가능성이 의심될 경우에는 이를 찾기 위한 검사도 필요합니다. 또한 뼈의 건강한 상태를 일부 평가할 수 있는 생화학적 골 표지자를 측정함으로써 뼈의 교체율을 측정할 수 있습니다.

1. 골다공증 진료에 필요한 검사
 혈액검사(간기능, 신기능 검사 포함)
혈청 칼슘, 인, 알칼리성 인산분해 효소 측정(칼슘 및 인 대사 이상, 골연화증 감별)
골절 의심 부위의 X-선 검사
 골밀도 검사
생화학적 골 표지자 검사
 필요한 경우에 소변의 칼슘 배설량, 혈청 비타민D 농도 측정, 이차성 골다공증의 확인을 위한 검사(갑상선호르몬, 부갑상선호르몬, 성호르몬, 부신피질호르몬 등)

 

2. 골밀도 측정

세계보건기구의 정의에 근거하여 골밀도를 측정함으로써 골다공증을 진단하게 됩니다. 골밀도는 어떤 부위를 측정하더라도 골절의 위험을 예측하는 데 가치가 있지만 특정 부위를 측정하는 것은 그 부위의 골절을 가장 잘 예측할 수 있습니다. 즉, 대퇴골의 골절 위험은 대퇴골의 골밀도를 측정하는 것이 가장 좋습니다. 임상에서 사용되는 골밀도 측정방법으로는 이중에너지 X-선 흡수계측법(DXA)이 가장 널리 사용되고 있으며, 그 외에도 정량적 컴퓨터 단층촬영법(QCT), 초음파 등의 여러 방법으로 진단할 수 있습니다.
1) 이중에너지 X-선 흡수계측법(DXA)

중심 뼈인 척추와 대퇴골을 측정하는 방법과 말단골인 상지, 발, 손을 측정하는 방법이 개발되어 있습니다. 세계보건기구의 진단법은 척추와 대퇴골을 측정한 것을 기준으로 분류하였으며, 이 두 부위를 측정할 수 없는 경우에는 상지(팔목 부위)의 측정으로 진단할 것을 권고하고 있습니다.

2) 정량적 컴퓨터 단층촬영법(QCT)

일반적으로 사용하는 컴퓨터 단층촬영법(CT)에 골밀도를 계산할 수 있는 컴퓨터 프로그램을 추가하여 사용합니다. 척추, 대퇴골과 말단골을 측정할 수 있으며 삼차원적으로 측정이 가능하고 뼈를 해부학적으로 분리하여 측정이 가능하다는 것이 장점입니다. 하지만 이중에너지 X-선 흡수계측법에 비하여 방사선 조사량이 많고 가격이 비싸다는 것이 단점입니다.

3) 정량적 초음파 측정법

정량적 초음파 측정법은 종골, 경골, 슬개골과 같은 말단 부위를 측정하는 데 이용됩니다. 뼈의 질을 반영하기 때문에 골절 예측에 도움이 되고 방사선에 노출되지 않는 점과 기계가 가벼워 쉽게 이동이 가능하다는 장점때문에 환자의 예비적인 발견에 주로 사용될 수 있지만, 현재 정확도 면에서 검증이 되지 않아 치료 효과를 판정하는데는 사용하지 않고 있습니다.

 

3. 골밀도검사에 의한 골다공증 진단

골밀도를 판정할 때는 측정된 절대값을 사용하기보다는 T-값과 Z-값을 주로 사용합니다. T-값은 동일한 성별에서 젊은 성인 집단의 평균 골밀도와 비교하여 표준편차로 나타낸 값으로, 건강한 성인과의 차이를 의미하게 됩니다. 이에 반해 Z-값은 같은 연령대의 골밀도 평균치와의 차이를 의미하는 것입니다.
폐경 이후의 여성과 50세 이상의 남성에서는 T-값에 따라 골다공증을 진단하고 소아, 청소년, 폐경 전 여성과 50세 이전 남성에서는 T-값을 사용하지 않고 Z-값을 사용합니다. T-값이 -2.5이하이면 골다공증, -1.0에서 -2.5사이이면 골감소증으로 판정합니다. Z-값이 -2.0 이하이면 ‘연령 기대치 이하(below the expected range for age)’라고 정의하며 이차성 골다공증의 가능성을 생각해야 합니다.

 

4. 골밀도 검사 대상

현재 국제 골밀도 학회의 골밀도 측정의 적응증은 다음과 같습니다.
65세 이상 여성과 70세 이상의 남성
위험 요소를 갖고 있는 젊은 폐경 여성과 50-69세 남성
 저체중, 과거 골절력, 고위험 약제를 복용하는 폐경 이완기 여성
50세 이후에 골절을 경험한 성인
 골다공증을 유발할 수 있는 질병이나 약제를 복용하고 있는 경우
 골다공증 약물 치료에 대한 효과를 판정
 여성호르몬 치료를 중단한 폐경 여성

 

5. 생화학적 골 표지자

뼈에는 뼈를 생성하는 조골세포와 뼈를 파괴시키는 파골세포가 존재합니다. 뼈의 양이 증가되고 감소되는 것은 뼈에 존재하는 두 세포의 기능에 의하여 좌우됩니다. 뼈를 생성하는 세포의 기능이 뼈를 파괴하는 세포의 기능보다 우월한 경우에는 뼈의 양이 증가하게 되고, 반대인 경우에는 뼈가 감소하게 됩니다.

두 가지 세포의 기능은 대개 연계되어 있어 한쪽 세포의 기능이 활성화되면 반대의 기능을 갖고 있는 세포의 기능도 활성화됩니다. 이런 과정을 통해서 오래되고 구조적으로 결함이 있는 뼈를 건강한 새 뼈로 교체하게 됩니다. 또한 뼈를 파괴시키는 동안에 배출되는 칼슘은 혈액에서 일정한 수준을 유지할 수 있게 하기 때문에 뼈는 칼슘의 보관 장소라고 할 수 있습니다. 생화학적 골 표지자는 위와 같은 뼈 형성 세포의 기능과 뼈를 파괴하는 세포의 기능을 혈액과 소변에서 측정하는 것입니다.

뼈를 형성하는 세포의 기능을 측정하는 것을 ‘골형성표지자’라고 하며, 뼈를 파괴시키는 세포의 기능을 측정하는 것을 ‘골흡수표지자’라고 칭합니다. 생화학적 골표지자는 뼈의 질을 일부 반영하기 때문에 골밀도만으로 충족할 수 없는 뼈의 건강 상태를 대변하여 골절 위험을 예측하거나, 치료 약제를 사용한 후에 치료제에 대한 효과를 판정하는 데 이용되고 있습니다.

골표지자는 일반적으로 하루 주기의 리듬이 있기 때문에 검체 채취 시간과 방법을 일정하게 하여야 합니다. 혈액은 가능하면 공복 후 오전 8-11시 사이로 채취하여 측정하고, 소변의 경우는 아침 첫 번째나 두 번째, 혹은 24시간 소변으로 측정합니다. 사용되는 골 표지자는 다음과 같습니다.

1) 골형성표지자
 뼈 특이 알칼리 인산분해효소(BSALP)
오스테오칼신
P1CP
 P1NP

2) 골흡수표지자
CTX
NTX
데옥시피리디놀린

6. 골절 예측 프로그램

(FRAX 모델: http://www.shef.ac.uk/FRAX/)
세계보건기구에서는 골절위험 인자(골다공증 골절 위험군)를 이용하여 10년 골절 확률을 계산하는 프로그램을 개발하였습니다. 인터넷 상에서 환자의 향후 10년 내의 주요 골다공증 골절률과 대퇴골 골절률을 계산할 수 있습니다.

1. 골다공증 예방을 위한 일반적 권고 사항

1) 칼슘

칼슘과 비타민D는 뼈의 건강에 가장 중요한 영양소입니다. 일생 동안 적절한 양의 칼슘 섭취는 최대 골량의 취득과 건강한 뼈를 유지하는 데 필요합니다. 칼슘은 뼈의 무기질 침착에 필요한 재료일 뿐만 아니라 뼈의 파괴를 억제하는 효과를 갖고 있기 때문에 골다공증의 예방에 꼭 필요합니다.

골다공증을 예방하기 위한 모든 환자는 적당량의 칼슘을 보충하는 것이 좋습니다. 50세 미만의 성인에서는 하루 1,000mg, 50세 이상 성인에서는 하루 1,200mg의 칼슘 섭취를 권장합니다. 칼슘의 공급원으로 낙농제품과 여러 음식이 있지만, 많은 환자들에서 식사만으로는 칼슘 보충이 충족되지 않기 때문에 칼슘 제제의 보충이 요구됩니다. 칼슘 보충제는 종류에 따라 포함되어 있는 실제의 칼슘량에 차이가 있습니다. 탄산이 포함된 칼슘 제제는 위산에서 잘 용해되므로 음식과 함께 섭취하는 것이 가장 좋습니다.
2) 비타민D

비타민D는 식이를 통한 섭취와 자외선에 의한 피부 합성을 통해 체내로 공급되며 간과 신장을 거치면서 활성형 비타민D가 되어 장에서 칼슘의 흡수를 증가시키고 뼈의 무기질 침착에 중요한 역할을 합니다. 비타민D가 결핍되면 뼈가 약해지는 골연화증이 발생됩니다.

경미한 비타민D 부족은 골밀도의 감소를 초래할 뿐만 아니라 낙상에도 기여하는 것으로 알려져 있습니다. 비타민D가 풍부한 음식이 많지 않기 때문에 햇볕을 잘 쬐지 않는 사람이나 노인은 비타민D 부족의 위험이 높습니다. 50세 이상의 성인에서는 골다공증의 예방을 위하여 비타민D를 하루에 800-1,000IU 복용하도록 권유하고 있습니다.
3) 운동

젊은 사람에게서 운동은 유전적으로 결정된 최대 골량을 획득할 수 있는 가능성을 증가시킵니다. 최대 골량이 획득된 후 성인에서의 운동은 더 이상 골량을 증가시키지는 않지만, 뼈의 감소를 막을 수 있습니다. 골다공증에는 체중 부하 운동이나 균형감을 증진시키는 운동이 권장됩니다.

운동은 근육 기능에도 좋은 효과를 주며 조정 기능, 균형감을 증가시켜 낙상의 위험을 감소시킵니다. 보행 프로그램은 운동 시작의 실질적인 방법입니다. 댄싱, 헬스기구 이용 운동도 권유될 수 있으며 환자들의 개인적인 선호도와 전신 상태를 고려해야 합니다. 걷지 못하는 사람에서는 뼈에 대한 효과는 크지 않고 극히 미미하지만, 근육에 대한 효과 때문에 수영과 수중 운동이 도움이 될 수 있습니다. 운동 습관은 지속적이어야 합니다. 하루에 30-60분 이상, 1주일에 3-5일 실시하는 것이 좋습니다.

2. 골다공증의 약물 치료

1) 약물 치료 대상

골다공증 약물 치료의 대상은 다음과 같습니다.
대퇴골 혹은 척추 골절
 골다공증
 이전 골절력이 있는 골감소증
 골절의 위험성이 증가된 이차성 원인을 갖고 있는 골감소증
10년 대퇴골 절 위험률 3% 이상 혹은 주요 골다공증 골절 위험률 20% 이상인 골감소증

2) 치료 약물의 종류
 골흡수 억제제(뼈의 파괴를 감소시키는 약제)
- 여성 호르몬
- 여성 호르몬 수용체 조절제
- 비스포스포네이트
- 칼시토닌

 골생성 촉진제(뼈의 생성을 증가시키는 약제)
- 부갑상선호르몬
- 스트론티움
 기타
- 활성형 비타민D
- 비타민K

(1) 여성호르몬 요법

여성호르몬 요법은 골다공증의 모든 골절 예방에 좋은 효과가 관찰되었습니다. 뼈 이외의 효과인 허혈성 심장질환과 유방암 위험에 미치는 결과는 에스트로겐 단독요법인지 에스트로겐과 프로게스토겐 병합 요법인지에 따라 다르며, 언제 사용을 시작 하였는지에 따라 다른 결과를 초래할 수 있습니다.

전반적으로 초기 폐경여성에서의 여성호르몬 치료는 실보다는 득이 많을 것으로 평가되고 있습니다. 다만 60세 이상의 여성에서는 단지 골다공증 예방과 치료만을 위하여 표준 용량의 여성호르몬 요법을 시작하는 것은 권장되지 않습니다.

(2) 선택적 에스트로겐 수용체 조절제

선택적 에스트로겐 수용체 조절체는 에스트로겐의 뼈에 대한 좋은 효과는 유지하면서 자궁과 유방에 대한 에스트로겐의 단점을 보완한 약제입니다. 이 약제는 유방암의 발생을 감소시키는 것이 가장 큰 장점이나, 여성호르몬과 반대 작용으로 폐경 직후 여성에서는 폐경기 증상이 심해질 수 있습니다.

(3) 칼시토닌

칼시토닌은 비강형과 주사형으로 사용됩니다. 약물을 복용하지 못하는 경우에 사용할 수 있으며, 일부 통증을 감소시키는 효과가 있기 때문에 골절 발생 시에 사용될 수 있습니다.

(4) 비스포스포네이트

비스포스포네이트는 골절의 예방에 가장 효과가 보여주기 때문에 현재 골다공증 치료에서 가장 많이 사용되는 약물입니다. 약제의 특성상 위장관을 통한 흡수율이 매우 낮아 투여량의 약 1%만이 흡수되며, 음식이나 음료수와 같이 섭취할 경우 거의 흡수되지 않습니다.

따라서 비스포스포네이트를 경구 투여할 경우에는 공복 시에 투여하는 것을 원칙으로 합니다. 위장 장애나 약제 복용이 어려운 경우에는 주사제를 사용할 수 있습니다. 약제의 특성상 뼈에 오래 보존되기 때문에 매일, 주 1회, 1개월, 3개월, 1년 간격의 치료법으로 사용되고 있습니다.

이상 반응으로는 경구제제인 경우에는 소화기 장애를 들 수 있으며, 주사제제는 급성기 반응으로 발열, 근육통 등이 있으나 대개는 일과성입니다. 장기간 사용으로 이상 반응으로는 턱을 포함하는 안면골에 발생되는 골괴사, 비전형적인 대퇴골 골절 등이 거론되고 있으나 발생 빈도가 낮기 때문에 크게 우려되는 상황은 아닙니다.

(5) 부갑상선호르몬

골흡수 억제제와는 달리 뼈의 생성을 촉진하는 약제이므로, 새로운 뼈를 생성하고 뼈의 구조를 복원시키기 때문에 골절을 감소시키게 됩니다. 주사제로 개발되어 매일 피하 주사해야 한다는 것이 단점입니다.

 

3. 골다공증 골절의 치료

외상력이 있고 통증이 있을 경우에 영상 진단으로 확인해야 합니다. 척추 골절로 인한 급성 통증이 생기면 비교적 딱딱한 침상 위에 부드러운 매트를 깔고 2일 이내로 안정하는 것이 좋습니다. 약물 치료나 물리 치료 등의 보존적 치료로 2-3개월이면 척추 골절은 치유됩니다.

통증이 사라져도 변형된 척추는 지속됩니다. 고령의 환자에서는 암의 전이성 병변에 대한 것도 감별할 필요가 있습니다. 통증이 지속될 경우에는 골 시멘트 보강과 같은 척추 성형술이 시도되기도 합니다.

대퇴골 골절은 합병증과 사망률을 감소시키기 위하여 빠른 시간 내에 수술하는 것이 원칙입니다. 손목 골절도 부러진 뼈를 바로잡고 석고로 고정해야 합니다. 단순 석고 고정이 어려운 경우에는 수술이 필요할 수 있습니다.

골다공증 골절은 골절 자체에 대한 치료만으로는 부족합니다. 골다공증 골절은 재골절의 위험이 증가되기 때문에 골다공증의 약물 치료와 낙상을 예방하기 위한 지속적인 노력이 동반되어야 합니다.

오늘은 이렇게 골다공증에 대해서 자세히 알아봤습니다.